Análisis Clínicos

Infertilitá Umana

La diminuzione della fertilità o l’aumento dell’infertilità è un problema comune nei nostri giorni e affetta aprossimatamente un 15-20% delle coppie. Può essere relativo a diversi fattori come ad esempio, un maggiore consumo di alcohol, droghe, tabacco oppure il semplice fatto di voler ritardare la paternità, generalmente per motivi professionali. Tutti questi fattori, fanno in modo che attualmente aumentino le percentuali di coppie con problemi di infertilità. Il desiderio di avere un bambino è qualcosa di naturale e la maggior parte delle coppie pianificano la nascita del figlio in un momento determinato della loro vita in comune. Tutti pensiamo che concepire un bambino sia facile, per questo motivo, quando una coppia scopre di avere problemi di sterilità può soffrire una crisi emozionale. La causa di questa crisi è provocata delle condizioni fisiche che predispongono alla sterilità, i trattamenti medici e interventi clinici per curarla, la desinformazione esistiente nella società rispetto al tema, le reazioni delle famiglie, amici e le caratteristiche psicologiche dell’individuo. Per questo motivo, è indispensabile che la coppia ottenga un diagnostico adeguato al suo problema di infertilità, una corretta analisi e trattamento, così come, una dettagliata informazione della possibilità esistente con ogniuna delle tecniche de effettuare. Attualmente e nella maggior parte dei casi, l’infertilità è un problema che ha soluzione, però è fondamentale uno studio serio della causa dell’isterilità per poter realizzare un trattamento adeguato che permetta di risolvere il problema della coppia e che raggiunga il resultato desiderato: ottenere una gravidanza e dare alla luce un bambino sano. Con un adeguato trattamento e un tempo raggionevole, aprossimatamente 80-90 giorni le coppie sono capaci d’ottenere una graviadanza, anche se varia molto in funzione della causa che da origina alla sterilità. Le cause dell’infertilità sono molte e diverse, una stima approssimativa di un 40%, quelle che affettano exclusivamente l’uomo, un 40% exclusivamente le donne e un 20% che affetta entrambi oppure non si è in gradodi identificarne la causa. Le principali cause dell’insterilità mascolina sono quelle che implicano difetti negli spermatozoi come per esempio pochi numeri di spermatozoi, scarsa o nulla mobilità dello spermatozoo, molte forme anormali, spermatozoi morti, assenza di acrosoma (vescicola che contiene gli enzimi necessari per atraversare all’ovocita e fecondarlo). Anche la presenza di varicocele, azoospermia secretora (assenza di spermatozoi nel testicolo), azoospermia ostruttiva (assenza di spermatozoi nell’eiaculato), criptorchidia, disfunzioni sessuali, sono cause importanti di sterilità. Per quanto riguarda le donne, le principali cause della sterilità sono: Ovárica, alterazioni delle trompe, uterina, endometriosi, aderenza, hiperptolattinemia, fattore cervicale ed altri. In molti casi, può esistere un’associazione di diversi fattori femminili con alterazioni maschili. Oggi giorno, ha un’impotanza rilevante l’età della donna, è stato osservato che a partire dai 35 anni le ovarie iniziano a perdere la capacità di creare ovociti di buona qualità. A partire dai 40 anni si ottengono solo un numero molto ridotto di ovociti e la loro qualità è quasi nulla. Ê in questo il caso in cui il drama della riprodzione è enorme. Alcune volte, la donna per esigenze lavorative oppure perchè non ha potuto programmare prima di arrivare a quell’età una gravidanza, può incontrarsi difronte ad un autentico problema che sicuramente terminerà con un programma di riproduzione assistita.

Analisi di Seme

Esiste un’ampia relazione degli esami spermatici che possono aiutare a capire la causa della sterilità in una coppia. L’analisi dell’eiaculazione ha due fasi: a) Esame Macroscopico: Tempo di licuefazione, colore, volume, viscosità, pH. b) Esame Microscopico: Concentrazione, Mobilità, Viabilità, Maturazione nucleare, Aglutinazione, Morfologia, MAR test. c) Esame Funzionale: Test Hipoosmico (HOS test), Test di Capacitazione (REM), Test di sopravivenza, Reazione Acromosomica, Fragmentazione del ADN spermatico (TUNEL). Se si sospetta un’altra alterazione spermatica, esistono esami complementari come: Analisi Biochimici a) Indicatori della funzione prostatica: Acido citrico, Zinc, Fosfatasa acida. b) Indicatori della vescicola seminale: Fructosa e Prostaglandine, Fosfatasa alcalina c) Indicatori dell’epididimo: L-Carnitina libera, Glicerofosfocolina, α-glucosidasa, Maltasa. Analisi Hormonali Ormona follicolo stimolante (FSH): Determina il funzionamento del epitelio germinale. Ormona Luteinizante (LH): Determina il funzionamento dell’interstizio testicollare e delle cellule di Leydig. Testosterona: Determina la funzione endocrina testicolare Identificazione di cellule germinali immature Presenza di spermatogonie Presenza di spermatociti de I e II ordine Presenza di spermatide rotonde ed allungate

Azoospermia

Esistono persone che soffrono di sterilità a causa dell’ assenza di spermatozoi nell’ eiaculato. Questa deficienza si denomina azoospermia.Possono esserci due tipi di azoospermia: Azoospermia ostruttiva o non secretora e azoospermia non ostructiva o secretora. Azoospermia ostruttiva: i pazienti che soffrono questa disfunzione presentano le vie seminali severamente lesionate, con agenesia di diversi e/o epididimo e ostruzioni epididimaria. Non presentano spermatozoi nell’ eiaculato però si possono incontrare a livello del epididimo e del testicolo. L’unica possibilità, in questi casi, è effettuare una microaspirazione di spermatozoi epididimi (MESA) o realizzare una biopsia testicolare (TESE) per ottenere gli spermatozoi e poter eseguire con essi la microiniezione di spermatozoi all’ interno ovocitario (ICSI). Azoospermia non ostruttiva o secretora: Sono pazienti che presentano danni a livello del processo di espermatogenesi nel testicolo, ciò significa che non ci sono spermatozoi nel liquido seminale nel testicolo poiché esiste un errore a livello di formazione degli spermatozoi. Dipendendo del livello nel quale si presenta il blocco della maturazione spermatica, possiamo trovare diverse cellule germinali come spermatogoni, spermatociti e spermatidi, le quali sono cellule immature. In alcuni casi, non esistono neanche dette cellule immature, presentando solo cellule di Sertoli. INDICAZIONI Azoospermia ostruttiva Azoospermia non ostruttiva METODOLOGIA Si realizzerà una biopsia testicolare nel momento in cui sia necessario utilizzare gli spermatozoi testicolari per ottenere una fecondazione (TESE). Verrà realizzata solo la microiniezione di spermatide o cellule spermatiche immature (ROSI o ELSI) nell’ ovocita, quando non esiste la possibilità di ottenere degli spermatozoi sia nel seme che nella biopsia testicolare. Con le cellule ottenute dalla biopsia, si tenterà di coltivare in vitro, in un mezzo adeguato, con il fine di poter ottenere spermatozoi o forme spermatiche il più evolute possibili. Tutti questi processi si realizzeranno con la conoscenza e il preciso consenso della coppia. Esistono fogli informativi per ognuna delle tecniche applicate, così come moduli d’ accettazione e consensi della coppia che sollecita la cura. Quando le prove realizzate indicano che l’ azoospermia secretora è causata dall’ assenza di produzione di spermatozoi nel testicolo, nonostante lo sperma contenga cellule germinali immature vive e senza anomalie apparenti, è possibile ottenere lo sviluppo di queste cellule fino allo stato di spermatide mediante coltivo cellulare. Le spermatidi originate in questo coltivo potranno essere iniettate direttamente nell’ ovocita allo scopo di fecondarlo Per facilitare la maturazione delle cellule germinali durante il coltivo in vitro, sarà indispensabile la presenza di altri tipi di cellule testicolari, assenti nell’ eiaculato e presenti nel tessuto testicolare, per questo motivo, è necessario, la biopsia testicolare per l’ esito di questa tecnica. Questa tecnica ha consentito la nascita di diversi bambini sani e geneticamente normali. Le analisi e il trattamento che verranno dati alla paziente saranno gli stessi che quelli necessari per una ICSI con spermatozoi nel seme. Dovuto al fatto che il numero di bambini nati dopo l’ iniezione di spermatidi e di spermatidi maturati, in particolare in vitro è ancora molto piccolo, si consiglia che, una volta stabilita la gravidanza ci si sottomettà ad un diagnostico prenatale. Sarebbe necessario realizzare una amniocentesi per analizzare i cromosomi e uno studio ecografico per analizzare la morfologia del feto. COLTURA IN VITRO DELLA BIOPSIA TESTICOLARE Dopo il conseguimento del tessuto testicolare mediante biopsia e rottura fisica dei tubuli seminiferi, verrà realizzata una maturazione meiotica delle cellule germinali mascoline umane mediante la coltura in vitro con FSH ricombinante e testosterone, durante 24 o 48 ore a 30ºC e 5% di CO2. L’ arresto meiotico (principalmente nella fase di spermatociti primari) è il tipo più comune di blocco della maturazione spermatica, negli uomini con azoospermia non astruttiva. È evidente che, la possibilità recentemente dimostrata per superare l’ arresto meiotico in vivo mediante la maturazione in vitro, apre una nuova prospettiva sotto questo aspetto. Un trattamento alternativo basato sulla riduzione meiotica dello spermatozoo primario dopo la sua microiniezione nell’ ovocita (comprovato nel topo) può essere unito ad un alto rischio di anomalie cromosomiche dovute alla segregazione prematura della Cromatica sorelle. In casi d’arresto maturativo posmeiotico (fallimento della spermiogenesi), la coltura in vitro può essere vantaggiosa visto che si generano spermatidi allargate sprovviste del danno apoptopico del DNA, al confrontarsi con un gruppo di spermatidi rotonde prima della coltura in vitro. Questo è importante visto che l’ apoptosi delle cellule germinali potrebbe essere il principale ostacolo per l’ esito della riproduzione assistita mediante l’ uso di spermatidi in caso di blocco completo di spermatogenesi. Di fatto, l’ applicazione della coltura in vitro diede luogo alla nascita dei primi neonati sani, in caso di completo fallimento della spermiogenesi. Con questa nuova tecnica si consegue un fatto molto importante dal punto di vista clinico. 1.Conseguire che una coppia non debba ricorrere al banco di seme per poter procreare. 2.Conservare l’ informazione genetica del paziente, quello che permetterà mantenere le caratteristiche nel futuro embrione. FECONDAZIONE La fecondazione si osserverà 24 ore dopo del prelievo follicolare, informando, in quel momento, ai pazienti del numero di ovociti fecondati. Questo, sarà un dato solamente orientativo del numero di zigoti disponibili per il transfer, visto che è possibile che non tutti gli zigoti arrivino fino allo stadio di preembrioni. Per tanto, una volta trascorse queste 48 o 72 ore dal prelievo ovocitario, d’ uno a tre dei preembrioni risultanti saranno trasferiti nell’ utero della paziente. È stato dimostrato che, questo numero di preembrioni equilibra la maggiore possibilità di gravidanza con il minore rischio di gestazioni multiple. I preembrioni che non sono stati trasferiti verranno criopreservati (congelati). Esistono formulari informativi e consentimenti, di detto processo, che dovranno essere firmati dalla coppia di pazienti. In qualunque caso esistessero embrioni congelati, questi apparterebbero alla coppia durante un periodo di 5 anni e, al termine di questi ultimi e, se la coppia non esprime un interesse per loro, passeranno di proprietà della clinica di riproduzione assistita, di modo da incorporare detti embrioni nel protocollo di donazione di embrioni. Detto protocollo è vantaggioso per le coppie che dopo vari intenti di riproduzione assistita non hanno raggiunto risultati positivi a causa della cattiva qualità dei gameti femminili e maschili che fanno in modo che gli embrioni risultanti non siano evolutivi. Dovuto ai medicinali utilizzati per la stimolazione ovarica, potrebbe esserci la possibilità d’ ottenere un ampio numero di ovuli. Quando il numero di ovociti conseguito è molto alto, una parte di essi possono essere donati a donne senza possibilità di produrre i propri ovuli, sempre assicurando per la donatrice un numero sufficiente di preembrioni che permetta tanto il transfer che la congelazione dei propri embrioni e con il consenso espresso dalla donatrice. La donazione, sarà anonima e gratuita. Mediante la donazione, non solo si favorisce le riceventi, ma anche le donatrici, dato che, esponendo i propri ovociti a spermatozoi di differenti provenienze, apporterà una preziosa informazione. a) Se fallisce la fecondazione con lo sperma della coppia, però non con altri, sapremo che il problema risiede negli spermatozoi. b) Se non c’è fecondazione in entrambi i casi, dedurremmo che il problema è degli ovociti. c) Se, come normalmente accade, c’è una buona fecondazione con diversi campioni di sperma, anche in questo caso, otterremo dati sulla la qualità degli embrioni, la risposta uterina, ecc. Esiste ugualmente il protocollo di donatrici d’ ovociti puri. Si tratta d’ ottenere gli ovociti di una donatrice che dona i suoi ovuli, di modo che, le donne che presentano sterilità a causa d’ assenza o di cattiva qualità ovocitaria possano avere figli. In questo caso, esistono due protocolli differenti. Se la paziente è priva della possibilità di creare i propri ovociti, verranno fecondati gli ovociti della donatrice con lo sperma del marito della paziente e gli embrioni risultanti saranno trasferiti alla paziente, in numero tale che assicuri la gravidanza. Il resto degli embrioni saranno congelati. In questo caso, gli embrioni risultanti possiedono la metà delle informazioni genetiche della donatrice e l’ altra metà del marito della paziente.

Diagnosi Preimpiantorio

Il diagnostico preimplantatorio è una forma molto precoce di diagnostico prenatale que permette la eliminazione degli embrioni portatori di anomalie genetiche prima d’essere transferiti nella cavita uterina. INDICAZIONI Verrá realizzato tanto nei pazienti fertili come in quelli infertili. Nei pazienti fertili: Pazienti che presentino malattie legate a mutazioni del gene: .Beta – Talassemia .Fibrosi cistica .Hemofilia .Distrofi Muscolare di Duchenne .Altre Nei pazienti infertili: .Pazienti in età avanzata e ripetuti fallimenti della Fecondazione Assistita (aumento del rischio di aneuploidia) .Presenza di multinucleazione nell’embrione. PROCEDIMENTO Una volta ottenuto un embrione mediante ICSI o FIV classica si estraggono i blastomera di un embrione di 8 cellule, realizzando dopo l’analisi genetico di ditta blastomera mediante PCR (Polimerase Chain Reaction) o FISH (Fluorescent in situ hybrization).

Embrionazione

Nel nostro centro esiste il programma di Embriodonazione, cioè, degli embrioni che vengono donati da altre coppie a pazienti con problemi di fertilità. INDICAZIONI .Risposta ovocitaria insufficiente o nulla, assenza di spermatozoi nel eiaculato e nei testicoli. .Anomalie cromosomiche in entrambi i coniugi. Secondo la legge spagnola, in riferimento alle tecniche sulla fecondazione assistita, gli embrioni congelati potranno essere conservati fino ad un massimo di 5 anni (ogni 2 anni avverrà il rinnovo del contratto). I pazienti che non necessitino di questi embrioni avranno la , mediante consenso debitamente firmato da parte di entrambi i coniugi, per essere trasferiti ad altre coppie o utilizzati per la ricerca. Esiste la possibilitá che, al momento della crioconservazione (giorno 2 o 3 della fecondazione), la coppia opti per non congelare i suoi embrioni in sovranumero, donandoli, mediante consenso debitamente firmato da parte di entrambi i coniugi. Gli embrioni trasferiti alla paziente non possiedono l’informazione genetica della coppia ne di lei, sebbene la squadra medica del Centro fará in modo che gli embrioni possiedano le caratteristiche fisiche ed il gruppo sanguigno più simile a quello della coppia ricevente. La donazione degli embrioni è anonima, tanto per la coppia ricevente quanto per quella donatrice. La coppia ricevente avrà una notificazione delle caratteristiche fisiche possibili degli embrioni ricevuti.

Estimolacione Ovarica

I pazienti che si rivolgono al nostro Centro realizzeranno: .Consulenza per indicare la cura con piano di controllo della stessa. Verrá effettuata un’ecografia e un controllo ormonale per valutare se é possibile indicare l’inizio del trattamento e la dosi idonea. .Varie visite a partire del 5º giorno della stimolazione ovarica, per il controllo della crescita dei follicoli e il controllo ormonale per così poter determinare il giorno dell’ovulazione controllata. Detto controllo viene realizzato mediante ecografia vaginale. Nell’ultima visita, verrá stabilito la somministrazione della hCG per programmare il momento dell’ovulazione. Controllo a livello medico delle complicazioni che possono sorgere e controllo dei possibili inconvenienti fino alla confermazione della gravidanza. RISCHI .Gravidanze multiple: Causata dallo sviluppo follicolare multiplo. Le gravidanze multiple sono la conseguenza del fatto che vengono fatte inseminazioni fino ad un totale di 4 follicoli periovulatori. In tutti i casi, il rischio di gemellari varia attorno al 10-15%. La possibilità di averne più di due, ciò costituisce una complicazione grave e fa in modo che la coppia debba valorare la possibilità di una riduzione embrionaria, é minore del 1%. .Sindrome d’iperstimolazione ovarica: Consiste in una risposta esagerata al trattamento di stimolazione dell’ovario. É una complicazione che, nel caso dei cicli d’inseminazione, é molto rara dato che il trattamento ormonale, che viene realizzato nella paziente, é molto leggero. Se, nei diversi controlli ecografici si sospetta un alto sviluppo follicolare, si procederà alla cancellazione del ciclo. Al contrario, nel caso si trattassero di pazienti programmati per una Fecondazione in Vitro o Microiniezione di spermatozoi all’interno dell’ovocito e avviene la suddetta iperstimolazione, non cancellandosi il ciclo, sarebbero necessari multipli controlli, poiché, in forma grave, potrebbe portare ad un accumulo di liquido nell’addome e torax, così come alterazioni della coagulazione e della funzione renale ed epatica. In questo caso è richiesto un ricovero e un trattamento in clinica. Non farlo, potrebbe supporre un rischio vitale. Le forme lievi e moderate sono risolte con un controllo medico e riposo. .Il fatto di realizzare un trattamento di sterilità può causare sintomi d’ansietà o depressivi nella coppia, sopratutto nel caso in cui non disponga dell' informazione necessaria e dell’appoggio professionale necessario. In alcuni casi, possono sorgere difficoltà nella relazione di coppia. Il nostro centro dispone di specialisti in psicologia che potranno occuparsi della coppia, se quest’ultima ne avesse bisogno. Durante il periodo d’attesa dall’applicazione della tecnica alla conferma o no della gravidanza possono presentarsi livelli elevati d’ansietà. .Eccezionalmente possono manifestarsi infezioni genitali, emorragie e torsione o rottura degli ovari.

Eyaculacione Retrograda

L’eiaculazione retrograda é l’ingresso dello sperma nella vescica al posto di uscire per la uretra, durante la eiaculazione, per tanto gli spermatozoi si concentrano nell’urina invece che nell’eiaculato. Questo disturboè relativamente poco comune e può presentarsi di forma parziale o totale. La eiaculazione retrograda può generarsi per varie cause: .Per chirurgia previo di prostata o uretra. .Diabete .Cura con farmaci che vengono utilizzati per controllare l’ipertensione e alcuni che colpiscono lo stato animico. La presenza di seme dentro la vescica é inoffensiva poiché si mescola con la orina e viene espulsa durante la normale minzione. Gli uomini con diabete oppure quelli ai quali gli é stato effettuato una chirurgia tracto, presentano un più alto rischio nello sviluppare questa condizione. I sintomi di questo trastorno sono, principalmente, l’assenza totale oppure parziale di spermatozoi nell’eiaculato, che quindi causa infertilità più o meno grave, di conseguenza la diminuzione del volume dell’eiaculato e una orina torba dopo dell’orgasmo. Se l’eiaculazione retrograda é prodotta da medicinali, la sospensione di questi ultimi, potrebbe restaurare il funzionamento normale. Nel caso della chirurgia e del diabete non può essere modificato. Le coppie con questo tipo di problema richiedono un trattamento speciale: oltre ad un trattamento previo del paziente a base di bicarbonato sodico, si raccoglie la totalità della urina, tra l’eiaculazione, che viene trattato in modo controllato in laboratorio con il fine d’ottenere il maggior numero possibile di spermatozoi con una mobilità ed una morfologia ottima. In seguito, e dipendendo dalla qualità spermatica ottenuta, si procederà all’inseminazione artificiale (IAC) o, in altri casi, a (FIVc o ICSI), essendo le percentuali di esito simili a qualsiasi tipo di riproduzione assistita con sperma di eiaculato.

Fecundazione in Vitro (FIV)

La fecondazione in Vitro classica (FIVc) é, probabilmente, la tecnica più semplice per quanto concerne la fecondazione assistita. La prima gravidanza si ottenne nel 1976 e la prima nascita nel 1978. Normalmente, un ovulo, liberato dall’ovario, viene fecondato da uno spermatozoo nelle tube. Sebbene, nel processo di FIV, l’unione dell’ovulo e dello spermatozoo, avviene nel laboratorio, fuori dal corpo della donna. Gli embrioni ottenuti, vengono trasferiti nell’utero della donna per continuare la crescita embrionaria. INDICAZIONI .Ostruzione o mancanza della tube .Endometriosi .Problemi a livello del collo uterino .Fallimento della inseminazione artificiale .Sterilitá di origine sconosciuta PROCEDIMENTO Nella fecondazione in vitro classica (FIVc), vengono prima ottenuti i gameti mascolini e femminili. Gli ovuli vengono fecondati nel laboratorio e, alla fine i preembrioni vitali così ottenuti vengono trasferiti nell’utero della paziente, di modo che, lì possano continuare la loro crescita in modo naturale. É stato clinicamente dimostrato che le possibilità di gestazione, aumentino considerevolmente all’inseminare vari ovuli, di modo che possano essere trasferiti vari embrioni. Come precedentemente detto, per ottenere un numero elevato di ovuli, viene fatto ricorso alla stimolazione ovarica con medicinali, (vedi separato sulla Stimolazione Ovarica). Eccezionalmente, questa stimolazione poterebbe provocare una risposta esagerata dell’ovaia e di conseguenza la comparsa dei sintomi che costituiscono la Sindrome di Iperstimolazione, la quale suppone un eccesso d’ovulazione non raccomandabile, che, nella maggior parte dei casi, può essere prevenuto. I liquidi follicolari, vengono ottenuti tramite puntura follicolare, guidata mediante ecografia. La puntura viene realizzata sotto anestesia generale e durerà tra i 15 e i 20 minuti. I possibili inconvenienti di questo intervento sono molto limitati e scarsi. Terminata la puntura, dopo poche ore, la paziente potrà tornare a casa, dopo avere realizzato un piccolo riposo. Gli ovuli vengono recuperati dal liquido follicolare e verranno introdotti in un terreno di coltura adeguato a 37ºC e sotto atmosfera di CO₂. Proseguendo, si provvederà alla richiesta del campione di sperma al paziente che verrà preparato nel laboratorio per poi, in seguito, inseminare gli ovuli. L’inseminazione si realizzerà mettendo in contatto gli spermatozoi con gli ovuli. La fecondazione verrà osservata 24 ore dopo della puntura follicolare, informando in quel momento ai pazienti del numero di ovuli fecondati (zigotti) ottenuti e la loro qualità. Questo, sarà solo un dato orientativo del numero di preimbrioni disponibili per il trasferimento, poiché, é possibile che non tutti gli zigotti raggiungano lo stadio di preembrioni normali. Per tanto, una volta trascorse le 48 o 72 ore dalla puntura follicolare, di uno a tre preembrioni derivati (quelli di migliore qualità), verranno trasferiti nell’utero della paziente. È dimostrato che questo numero di preembrioni proporziona la maggiore possibilità di gravidanza, con il minor rischio di gestazioni multipli. Ad ogni modo, il numero di embrioni da trasferire verrà concordato con la coppia dipendendo dai suoi desideri e dalle sue possibilità. Il processo del trasferimento dura solo pochi minuti e verrá realizzato mediante un controllo ecografico, utilizzando una sonda fina per trasferire gli embrioni nell’utero, attraverso del collo dell’utero. In seguito, la paziente riposerà un paio d’ore e successivamente, potrà tornare a casa. Il procedimento é, come nell’inseminazione artificiale, semplice e totalmente indolore. Una volta a casa, la paziente osserverà un riposo e un’astinenza sessuale di 7 giorni (consigliabili). Dovrà seguire il trattamento indicato dal suo medico che normalmente si baserà con progesterone per migliorare la secrezione ormonale durante la fase lutéa e facilitare le possibilità di impianto e di una successiva gravidanza. Passati 14 giorni dal trasferimento, verrà effettuata una prova di gravidanza, in sangue (prova di Beta-hCG). Il risultato verrà comunicato alla clinica. Se il risultato é positivo, verrà effettuata un’ecografia alla 2 o 4 settimana successiva. Una volta confermato la presenza di un sacco embrionario con attività cardiaca, il dottore la terrà al corrente sui passi da seguire durante la gravidanza. I prembrioni che non sono stati trasferiti verranno crioconservati (congelati) con lo scopo di poter aumentare le possibilità della coppia di ridiventare genitori (se il primo trasferimento di embrioni é risultato positivo) oppure, per un nuovo tentativo (se il primo intervento é fallito). In entrambi i casi, gli embrioni congelati apparterranno alla coppia per un periodo di 5 anni, al termine di questi ultimi e, se la coppia non esprime nessun interesse per gli embrioni, essi diverranno automaticamente di proprietà della clinica di riproduzione assistita, per poterli incorporare nel protocollo di donazione di embrioni. Detto protocollo é adatto per le coppie che, dopo vari intenti di riproduzione assistita, non hanno raggiunto risultati positivi dovuto alla cattiva qualità dei gameti femminili e maschili i quali fanno in modo che gli embrioni risultanti non siano evolutivi. Tutti questi particolari verranno realizzati con pieno conoscimento e consenso preciso della coppia, esistono fogli illustrativi di ognuna delle tecniche da applicare così come, dei prospetti di accettazione o consentimenti della coppia richiedente. D’altra parte, debito alla cura utilizzata per la stimolazione ovarica, esiste la possibilità di ottenere un amplio numero di ovuli. Quando il numero di ovuli ottenuti é molto alto, alcuni possono essere donati a donne senza possibilità di produrre propri ovuli, sempre però, assicurando alla donatrice un numero sufficiente di preembrioni che possa permettere sia il trasferimento che la congelazione dei propri embrioni e con il consenso espresso della donatrice. La donazione sarà anonima e gratuita. Con la donazione non solo vengono favorite le riceventi ma anche i donatori, visto che, il fatto di esporre i propri ovuli a spermatozoi di diversa provenienza, apporta importanti informazioni. Se dovesse fallire la fecondazione con lo sperma della coppia, però non con uno sperma differente, sapremo che il problema risiede negli spermatozoi. Se, in entrambi i casi, non c’é stata fecondazione verrà dedotto che il problema é degli ovuli. Se, come spesso accade, esiste una buona risposta con diverso campione di sperma, allo stesso modo otterremo dati sulla qualità degli embrioni, la ricezione uterina, ecc.

Microiniezione degli spermatozoi all´ínterno dell´Utero (ICSI)

Questa tectina ha aquisito una grande importanza soprattutto quando la causa dell’infertilitá è di origine maschile, permettendo un tasso di fecondazione degli ovuli Maggiore del 90%. INDICAZIONI Questo procedimento verrà realizzato nei seguenti casi: .Quando lo sperma presenta un numero molto ridotto di spermatozoi con mobilità e morfologia normale. .Problema dell’unione e penetrazione dello spermatozoo dell’ovulo. .Fallimento della FIV classica. .Sufficiente quantità di anticorpi antispermatozoi (proteine inmuni o protettrici che attaccano e distruggono gli spermatozoi) che impediscono la fecondazione. .Insufficienza nella reazione acrosomica dello spermatozoo. .Quando la paziente sviluppi pochi ovociti. .Quando lo sperma presenta un alto numero di spermatozoi con forma anormale o immobile. PROCEDIMENTO STIMOLAZIONE OVARICA. In questo protocollo, prima si ottengono i gameti maschili e famminili. Per poter ottenere un elevato numero di ovociti, per questo motivo viene fatto ricorso alla stimolazione ovarica con medicinali, come precedentemente menzionato nel paragrafo della stimolazione ovarica. Eccezionalmente, questa stimolazione potrebbe provocare una risposta esagerata dell’ovario e di conseguenza la comparsa dei sintomi che costituiscono la Síndrome di Iperstimolazione, che suppone un ecceso ovulatorio non raccomandabile, che, nella maggior parte dei casi, puó essere prevenuto. PRELIEVO OVOCITARIO. I liquidi follicolari, vengono ottenuti tramite puntura follicolare, guidata mediante ecografia. La puntura viene realizzata sotto anestesia generale e durerà tra i 15 e i 20 minuti. I possibili inconvenienti di questo intervento sono molto limitati e scarsi. TRATTAMENTO NEL LABORATORIO: GIORNO 0 Gli ovuli prelevati dai rispettivi liquidi fillocolari verranno trattati per eliminare le cellule che le sono attorno (cellule del cùmulus oophrus) di modo che si possa osservare la qualità e il grado di maturità degli stessi. Solo si microiniettano gli ovociti maturi (metafase III). Per quanto riguarda gli ovuli immaturi, si proverà a farli maturare in vitro, applicando le tecnique eseguite nel nostro laboratorio derivate dalle nostre ricerche. Dopo aver sollecitato il campione di sperma del paziente, verrá preparato nel laboratorio e posteriormente, verrà microiniettato uno spermatozoo di migliore qualitá all’interno di ogni ovocita (ICSI), uno spermatozoo per ovulo. La suddetta tecnica si realizza con un microscopio invertito al quale sono adattati dei micromanipolatori e una lente che permette l’ingrandimento dello spermatozoo a 6.600 volte (IMSI). Una micropipetta tiene l’ovulo mentre un’altra inietta lo spermatozoo all’interno. Tutti questi particolari verranno realizzati con pieno conoscimento e consenso preciso della coppia, esistono fogli illustrativi per ognuna delle tecniche da applicare così come, dei prospetti di accettazione o consentimenti della coppia richiedente. GIORNO 1 La fecondazione verrà osservata 24 ore dopo della puntura follicolare, informando in quel momento ai pazienti del numero di ovuli fecondati (zigotti) ottenuti.Questo, sarà solo un dato orientativo del numero di preimbrioni disponibili per il trasferimento, 24 o 48 ore piú tardi, poiché é possibile che non tutti gli zigotti raggiungano lo stadio di preembrioni. GIORNO 2/ GIORNO 3 - TRANSFER Una volta trascorse le 48 o 72 ore dalla puntura follicolare, i preembrioni vitali ottenuti, verranno trasferiti nell’utero della paziente di modo che continui il suo sviluppo di forma naturale. È stato clinicamente dimostrato che questo numero di preembrioni proporziona la maggiore possibilità di gravidanza, con il minor rischio di gestazioni multipli. CRIOCONSERVAZIONE DEGLI EMBRIONI I prembrioni che non sono stati trasferiti verranno crioconservati (congelati), poiché esistono fogli illustrativo e dei prospetti di accettazione o consentimenti della coppia di pazienti. In qualunque caso, gli embrioni congelati apparterranno alla coppia per un periodo di 5 anni, al termine di questi ultimi e, se la coppia non esprime nessun interesse per gli embrioni, essi diverranno automaticamente di proprietà della clinica di riproduzione assistita, per poterli incorporare nel protocollo di donazione di embrioni.

Inseminaczione Artificiale

Nell’inseminazione artificiale esistono due possibilità: 1ª) L’inseminazione artificiale omologa (IAH) che viene realizzata introducendo lo sperma del marito, una volta trattato adeguatamente in laboratorio, nell’utero della paziente. 2ª) L’inseminazione artificiale eterologa (IAD) si realizza introducendo lo sperma di un donante, previamente selezionato e trattato, nell’utero della paziente. INDICAZIONI L’indicazione dell’inseminazione artificiale con lo sperma della coppia (IAH), può insorgere per differenti cause: .Fallimento nell’ottenere una gravidanza mediante il coito indirizzato. .Alterazione dell’ovulazione. .Interazione anomala tra lo spermatozoo e il moco cervicale: .Creazione di anticorpi antispermatozoi .Diminuzione lieve del numero, mobilità o anomalia negli spermatozoi. .Difficoltà di penetrazione degli spermatozoi nella cavità uterina. .Alterazione della eiaculazione. .Sterilitá di origine sconosciuta. Nel caso venga utilizzato lo sperma di un donatore (IAD), l’indicazione può essere: .Azoospermia secretora (assenza di spermatozoi e cellule spermatiche nel testicolo). .Cattiva qualità dello sperma che non permetta IAC (alto numero di spermatozoi immobili, anomali oppure morti) e la coppia abbia fallito in altri intenti di IAC o non voglia realizzare una FIV. .Alterazioni cromosomiche o genetiche della coppia. PROCEDIMENTO Precedentemente alla realizzazione di un’inseminazione sia con lo sperma del marito che con lo sperma del donatore é necessaria la stimolazione del ciclo mediante l’induzione dello stesso con ormoni (FSH e/o HMG). Nel momento in cui viene considerato che il ciclo é buono, cioè che ci siano un numero sufficiente di follicoli in stato periovulatorio, le verrà indicato la somministrazione della hCG, di modo che, si desincateni l’ovulazione. Si possono realizzare una o due inseminazioni per ciclo in funzione delle sue caratteristiche personali e quelle del ciclo. Noi realizziamo due inseminazioni, poiché, in accordo con i testi scientifici, si ottiene una percentuale leggermente maggiore di gravidanze con questa tecnica. Nel caso in cui si sviluppino più di quattro follicoli in stato periovulatorio, verrà annullato il ciclo prima dell’alto rischio di gravidanze multiple. Attraverso l’inseminazione si consegue collocare gli spermatozoi di migliore qualità presenti nello sperma (mediante la concentrazione e l’abilitazione che viene realizzato nel laboratorio) all’interiore dell’utero una volta passato il cervix, giusto al lato delle trompe. Allo stesso modo, all’indurre l’ovulazione, in generale, si ottiene più di un ovocito (in funzione della patologia, il nostro scopo potrebbe essere il raggiungimento di un solo ovocito), quindi vengono messe in moto tutte le condizioni perché la fecondazione avvenga di forma naturale all’interiore del corpo della donna. L’inseminazione artificiale ha come vantaggio il fatto che si tratta di un processo minimamente invasivo, con un compromesso emozionale basso, assolutamente indolore e che non necessita anestesia, visto che l’introduzione del campione di sperma, nell’utero, avviene tramite una sonda flessibile e fina. In generale, dopo l’inseminazione viene indicato un trattamento adeguato alla paziente, basicamente con progesterone per favorire lo sviluppo precoce della possibile gravidanza.

Laser Asistito

E 'stato dimostrato che l'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) è fatto da danneggiare il citoplasma dell'ovocita, la forte riduzione di sopravvivenza degli ovociti e il tasso di fecondazione. Infatti, può accadere che in alcuni ovociti è di difficile esecuzione ICSI per certe cause. INDICAZIONI Questa procedura viene eseguita quando vi è: . Il trattamento ormonale durante la stimolazione ovarica può influenzare il comportamento citoplasmatica. . Parametri tecnici possono influenzare la ripartizione del citoplasma nella ICSI. . Lo spessore della zona pellucida (avvolto ovocita) e la sua struttura può essere influenzata dalla terapia ormonale. PROCEDIMENTO Tutti questi fattori fa quando si esegue la microiniezione, la pressione deve essere eseguita su l'ovocita è molto grande e il danno in modo che l'uovo muore rapidamente, non fecondati o fertilizzato con anomalie. Questa tecnica comporta l'apertura di un piccolo foro nella zona pellucida dell'ovocita mediante raggio laser, poi l'ago con microiniezione degli spermatozoi da questo buco. Utilizzando questa tecnica trattati con successo, sia nelle percentuali di fertilizzazione e la gravidanza.

Ovodonazione

Il protocollo di donazione di ovociti è, attualmente, uno dei più richiesti da un gran numero di coppie con problemi di sterilitá femminile. INDICAZIONI Questo procedimento si realizerá quando si manifesta: Bassa risposta ovocitaria Qualità ovocitaria deficente Dopo fallimento della FIV classica e/oppure ICSI Menopausa precoce Donne con menopausa o premenopausa PROCEDIMENTO Si tratta d’ottenere degli ovociti da una donatrice, previamente scelta dal personale medico del centro, che presenti le caracteristique fisiche richieste dalla paziente, che dona i suoi ovociti perchè le donne chie presentano questo tipo di sterilità, possano avere figli. In questo caso, gli ovociti della donatrice verrebbero fecondati con lo sperma del marito della paziente, e gli embrioni resultanti sarebbero, trasferiti alla paziente, in numero tale che possa assicurare la gravidanza (normalmente tra uno e tre embrioni). Gli embrioni resultanti possiedono la mettà dell’informazione genetica della donatrice, e l’altra mettà, del marito della paziente. D’altra parte, dovuto alla cura usata per la stimolazione ovarica, esiste la possibilità d’ottenere un ampio numero di ovociti da una donatrice. I preembrioni che non sono trasferiti alla paziente possono essere congelati per un successivo intento di gravidanza, oppure possono essere donati ad altre coppie. La donazione sarà anonima e gratuita. Tutti questi dettagli verranno realizzati con la consapevolezza e con il consenso preciso della coppia e della donatrice degli ovociti poichè esistono prospetti illustrativi per ogni tecnica da applicare, così come formulari d’accettazione o consenso della coppia richiedente, tanto quanto della donatrice. STIMOLAZIONE OVARICA: Per ottenere un alto numero d’ovociti, viene fatto ricorso alla stimolazione ovarica con farmaci, come è stato specificato precedentemente nel paragrafo della stimolazione ovarica. Eccezionalmente, questa stimolazione esogena potrebbe promuovere una risposta esagerata dell’ovaia, che comporta l’apparizione dei sintomi che costituiscono la Syndrome di hyperstimolazione, cioè, un eccesso d’ovulazione non raccomandabile, ma che si può prevenire nella maggiorparte dei casi. PRELIEVO OVOCITARIO: Gli ovociti saranno ottenutti tramite punzione follicolare per via ecografica. La puntura verrà realizzata sotto anestesia generale, ed avrà una durata tra 15 e 20 minuti. Le possibili complicazioni di questo intervento sono molto limitate e scarse. PROCESSO NEL LABORATORIO: GIORNO 0 Gli ovociti raccolti dai rispettivi liquidi follicolari saranno trattati per eliminare le cellule dalle quali sono circondati (cellule del cumulus oophurus) perchè si possa osservare la qualità ed il grado di maturità degli stessi. Soltanto verranno microiniettati gli ovociti maturi (metafase II). Dopo il sollecito del campione di sperma del paziente, questo sarà preparato nel laboratorio per poi posteriormente, microiniettare uno spermatozoo della migliore qualità all’interiore di ogni ovocito (ICSI). Uno spermatozoo per ovocito. Questa tecnica si realizza al microscopio invertito con micromanipolatori adattati e con una lente che permette l’ingrandimento dello spermatozoo di 6.600 volte (IMSI). Una micropipetta sostiene l’ovocito, mentre un’altra inietta lo espermatozoo al suo interiore. GIORNO 1 La fecondazione verrà osservata 24 ore dopo la puntura follicolare. In quel momento, i pazienti saranno informati del numero degli ovociti fecondati (zigoti) ottenuti. Questo sarà soltanto un dato orientativo del numero di preembrioni disponibili per il transfer, 24 oppure 48 ore più tardi, giacchè possibili che non tutti gli zigoti arriveranno allo stadio di preembrioni. GIORNO 2/GIORNO 3 (TRANSFERT DI EMBRIONI) I preembrioni vitali ottenuti verranno trasferiti nell’utero della paziente tra le 48 e 72 ore dopo la puntura follicolare, perchè possano continuare lo sviluppo di forma naturale. È clinicamente dimostrato che le possibilità di gravidanza con il minor rischio di gestazione multiple, aumentano considerevolmente quando il numero degli embrioni trasferiti è di 3. Il nostro centro normalmente trasferisce da 1 e 3 embrioni, sebbene al momento del transfer bisogna tenere conto che l’età della donatrice degli ovociti è compresa tra 18 e 27 anni, pertanto esiste il rischio di gravidanza multipla ma, allo stesso modo, bisogna valutare la qualità embrionaria, la qualità dell’utero, i possibili rischi madre-bambino ed i desideri della coppia, perchè il numero degli embrioni e di gravidanze sia l’idoneo.

Congelazione di ovuli

Secondo le investigazioni realizzate a livello mondiale, la donna comincia il suo declino nella capacità riproduttiva a partire dei 35 anni, con evidente diminuzione di qualità e quantitá di ovuli. Ai 40 anni è molto improbabile la gravidanza con successo ed ai 43 è quasi impossibile. Con la riproduzione assistita non si conoscono casi di madri utilizando i propri ovuli dopo i 45 anni. I progressi nei trattamenti di fertilitá sono enormi e stanno permettendo che le donne possano avere figli ad una etá molto piú avanzata di quello che la natura permette. Una strada da seguire per preservare la fertilitá é quella di conservare tessuto ovarico o ovuli(maturi o immaturi) per poi, rispettivamente, reimpiantarli o fecondarli nel futuro. Un utopia giá possibile. Si tratta di congelare tessuto ovarico o vitrificare ovuli. La crioconservazione del tessuto ovarico, permette di conservare direttamente parte della corteccia dell’ovaio per essere poi reimpiantata nella paziente. Grazie a questa tecnica sono giá nati 5 bébé negli Stati Uniti. La vitrificazione degli ovuli è il metodo più facile e funzionale. La tecnica consiste nel super-raffreddamento degli ovuli (raffreddamento a grande velocitá), ció impedisce la formazione di cristalli di ghiaccio all’interno degli ovuli che sono ricchi in acqua ed impedisce il danneggiamento delle strutture interne alle cellule que ne potrebbero provocare la morte. Con questa tecnica la sopravvivenza degli ovuli é notevole dopo lo scongelamento. Nel momento in cui la donna decide di essere madre, si realizzerá la fecondazione degli ovuli, ottenendo un alto tasso di gravidanze, secondo i nostri risultati. Di conseguenza, la donna puó conservare gli ovuli sani della sua gioventù e utilizzarli in qualsiasi momento della sua vita. Questo permette, alle donne con cancro o tumore, per i quali ci si debba sottomettere a radioterapia o chemioterapia la possibilitá di avere figli nel futuro, ed é anche un’alternativa per le donne che vogliono ritardare la gravidanza, sia per motivi professionali od altro.

IMSI (Micro Iniezione di Spermatozoidi Morfologicamente Selezionati)