Análisis Clínicos

Infertilité humaine

La diminution de la fécondité ou l'augmentation de l'infertilité est un problème d´actualité et affecte approximativement 15-20% des couples. Cela peut être dû a divers facteurs comme peuvent êtrer, une plus grande consommation d'alcool, de drogues, de tabac ou au simple fait de retarder le moment de la paternité, pour des motifs professionnels généralement, ce qui provoque actuellement une augmentation du pourcentage de couples avec des problèmes d'infertilité. Le désir d'avoir un bébé est quelque chose de naturel et la majorité des couples projettent la naissance de leur enfant à un certain moment de leur vie en commun. On croit souvent que le fait de concevoir un enfant doit être quelque chose de facile, pour cette raison, quand un couple découvre qu'il a des problèmes de stérilité il peut souffrir une crise émotionnelle complexe. Cette crise est provoquée par les conditions physiques qui prédisposent à la stérilité, aux traitements médicaux et aux interventions cliniques pour la traiter, le manque d´information existant dans nôtre société en ce qui concerne ce sujet, les réactions de la famille et des amis et les caractéristiques psychologiques de l'individu. Pour cela, il est indispensable que le couple obtienne un diagnostic approprié de son problème d'infertilité, une analyse correcte et un traitement ainsi qu'une information détaillée des possibilités existantes à chaque moment et avec chacune des techniques à appliquer. Actuellement l'infertilité est un problème qui a une solution dans la majorité des cas, mais il est indispensable de faire une étude sérieuse de la cause de la stérilité pour pouvoir effectuer un traitement approprié qui permet de résoudre le problème du couple et d´aboutir au résultat : Obtenir une grossesse à terme: Avoir un enfant sain. Avec un traitement approprié et dans un temps raisonnable, approximativement 80-95% des copules sont capables d'obtenir une grossesse, bien que cela change beaucoup selon la cause qui produit la stérilité. Les causes d'infertilité sont multiples et diverses, en estimant approximativement 40% celles qui affectent exclusivement le mâle, 40% exclusivement à la femme et 20% qui affectent les deux ou que n'arrive pas à être identifié. - Les principales causes de stérilité masculine sont celles qui impliquent des défauts dans les spermatozoïdes comme peuvent être peu de nombre de spermatozoïdes, mobilité faible, beaucoup de formes anormales, des spermatozoïdes morts, l'absence d'acrosome (vésicule qui contient les enzymes nécessaires de traverser l'ovocyte et de le féconder). Egalement la présence de varicocèle, azoospermie sécrétoire (l'absence de spermatozoïdes dans les testicules), azoospermie obstructive (absence de spermatozoïdes dans l'éjaculé), cryptorchidie, mauvais fonctionnement sexuel dysfonction sexuelle, sont d'importantes causes de stérilité. - Quant à la femme, les raisons principales de stérilité sont: Ovarienne, modifications des tubes, utérine, endométriose, adhésions, hiperprolactinemie, facteur cervical, et d'autres. Dans beaucoup de cas, on peut trouver une association de différents facteurs féminins ainsi qu'avec des modifications dans le mâle. De nos jours, l'âge de la femme a une importance significative, parce qu'on observe qu'à partir des 35 ans les ovaires commencent à perdre la capacité de créer des ovocytes de bonne qualité. À partir des 40 ans on obtient déjà seulement un nombre très petit d'ovocytes et la qualité est presque nulle. C'est ici où le drame reproducteur est énorme. La femme, qui par les exigences de son travail ou parcequ´elle n'a pas pu programmer auparavant une grossesse souhaitée, avant d'atteindre cet âge, se trouve devant un problème authentique qui finira sûrement dans un programme de reproduction assistée.

Analyse du sperme

L’analyse de l’ejaculation a plusieures phases: a) Examen macroscopique: Temps de liquefaction, couleur, volume, viscosité, pH b) Examen microscopique: Concentration, Mobilité, Viabilité, Maturation nucléaire, Aglutination, Morphologie, MAR test. c) Examen Fonctionnel: Test Hypoosmotique (HOS test), Test de Capacitation (REM), Test de survie, Réaction Acromosomique, Fragmentation de DNA spermatique (TUNEL). Si l’on a des soupçons sur une autre alteration spermatique, il existent des épreuves complementaires comme: Analyses Biochimiques a) Indicateurs de la fonction prostatique: Acide citrique, Zinc, Fosphatase acide. b) Indicateurs de la vesicule seminale: Fructose et Prostaglandines, Fosphatase alcaline. c) Indicateurs de l’épididime: L-Carnitina libre, Glycerophosphocoline, α-glucosidase, Maltase Analyses Hormonaux Hormone follicule stimulant (FSH): Détermine le fonctionnement des cellules Sertoli Testosterone: Détermine la fonction endocrine testiculaire des cellules Leydig. Identification de cellules germinales immatures Présence de spermatogonies Présence de spermatocytes de I et II ordre Présence de spermatides ronds et allongés

Azoospermia

Il existe des hommes qui présentent stérilité en raison de l'absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat. C'est ce qui est appelé Azoospermie. Il y a deux types d'Azoospermie: Azoospermie obstructive ou non excrétoire et Azoospermie non obstructive ou sécrétoire. Azoospermie obstructive ou excrétoire: Il s'agit de patients qui présentent les voies séminales gravement endommagées, avec agénésie de déférentes et/ou épididyme et des obstacles épididymaires. Ils ne présentent pas de spermatozoïdes dans l'éjaculat mais les présentent au niveau de l'épididyme et du testicule. La seule possibilité dans ces cas est d'effectuer une microaspiration de spermatozoïdes épididymaires (MESA) ou d'effectuer une biopsie testiculaire (TESE) pour obtenir des spermatozoïdes et du pouvoir réaliser une ICSI. Azoospermie non obstructive ou sécrétoire: Il s'agit de patients qui présentent des dommages au niveau du processus de spermatogenèse dans les testicules, c'est-à-dire, qu´il n'y a pas de spermatozoïdes dans l'éjaculat et parfois même pas dans les testicules puisqu'il existe un échec de formation de spermatozoïdes. Selon le niveau où se trouve le blocus de la maturation spermatique on pourra trouver de différentes cellules germinales comme les spermatogonies, les spermatozytes et les spermatides, qui sont des cellules immatures. Dans quelques cas même les cellules immatures mentionnées n'existent non plus, en présentant seulement des cellules de Sertoli. MÉTHODOLOGIE On réalisera une biopsie testiculaire quand il faudra recourir aux spermatozoïdes testiculaires pour obtenir une fécondation (TESE). On effectuera seulement la microinjection de spermatides ou de cellules spermatiques immatures (ROSI ou ELSI), dans l'ovocyte, quand il n'existe pas la possibilité d'obtenir le spermatozoïdes ni dans l'éjaculat, ni dans la biopsie testiculaire. Dans ce dernier cas, on essayera de cultiver in vitro et dans un milieu adéquat, les biopsies testiculaires afin de pouvoir obtenir des spermatozoïdes ou des formes spermatiques le plus évoluées possibles.

Diagnose préimplantatoire

Le diagnostic préimplantatoire est une forme très précoce de diagnostic prénatal qui permet l'élimination des embryons transporteurs d'anomalies génétiques avant d'être transférés dans la cavité utérine. INDICATIONS On effectuera autant dans des patients fertiles qu'infertiles. Dans des patients fertiles : Patients qui présentent des maladies liées à des mutations d'un gène: - β-Thalassémie, - Fibrose quistique - Hémophilie, - Dystrophie musculaire de Duchenne, - D'autres Dans des patients infertiles : - Patients d' âge avancé et avec des échecs répétés de la Fécondation Assistée (augmentation du risque d'aneuploïdie). -Présence de multinucleation dans l'embryon. PROCÉDURE Une fois obtenu un embryon par ICSI ou FIV classique on extrait deux blastomères d'un embryon de 8 cellules, en effectuant ensuite l'analyse génétique de ces blastomères par PCR (Polimerase Chain Reaction) ou FISH (Fluorescent in situ hybridization).

Le don d'embryons

Dans notre centre il existe un programme de don d´embryons, c’est à dire, des embryons qui sont donnés par d’autres couples aux patients avec des problèmes de fertilité. INDICATIONS Réponse ovocytaire deficiente ou nulle et absence de spermatozoïdes dans l’ejaculat et dans les testicules. Anomalies chromosomiques chez les deux conjoints Selon la Loi espagnole sur les techniques de procréation asiste, les embryons congelés pourraient être conservés jusqu’un maximun de 3 ans, à partir desquels ils pourraient passer à être proprieté de la clinique. Les patients qui n’auront pas besoin de ces embryons les donneront à la clinique avec un consentement dûment signé par les deux conjoints, de manière qu’ils puissent être transferés à des autres couples, ou bien destinés à la recherche. Il existe également la possibilité, au moment de la congélation (jour 2 ou 3 de la fécondation) que le couple décide la non congélation de leur embryons excédents. Ils passeront à être donnés à travers un consentement dûment signé par les deux conjoints. Les embryons transferés à la patiente ne possèdent pas l’information génétique du couple, ni celui de la donneuse, quoique l’equipe clinique du centre essayera que les embryons possèdent les caracteristiques physiques et le groupe sanguin le plus proche possible au couple receuveur. Le don d’embryons est anonyme, autant pour le couple que pour la donneuse. Le couple receveur aura connaissance des caracteristiques physiques des embryons reçus. Le don d´embryons frais, beaucoup plus efficace, est aussi pratiqué á notre clinique.

Stimulation ovarienne

Inclut: - Une visite d'indication du traitement avec plan de contrôle du même. On fera une échographie pour évaluer si on peut indiquer le début du traitement. - Différentes visites à partir du 5º jour du cycle pour le contrôle de la croissance des follicules et estimer le jour de l'ovulation contrôlée. Ce contrôle nous l'effectuons par échographie vaginale. Dans le dernière de ces visites l'administration de la hCG se fixera pour programmer le moment de l'ovulation. Dans le cas où on le considère nécessaire on indiquera la réalisation d'une analytique hormonale, parallèle au contrôle échographique, pour contrôler le cycle. - Contrôle au niveau médical des complications qui peuvent apparaître de ce dernier, et le contrôle de possibles complications jusqu'à la confirmation de la grossesse. Risques * Grossesses multiples : On doit au développement folliculinique multiple. Les grossesses multiples se produisent parce qu'on fait des inséminations jusqu'arriver à un total de quatre follicules periovulatoires. En tout cas le risque de jumeler est autour 10-15%. Le fait de pouvoir avoir plus de deux, ce qui constitue une complication grave et qui fait que le couple doive évaluer la possibilité de réduction embryonnaire, est moindre 1%. * Syndrome de hyperstimulation ovarienne : Il s'agit d'une réponse exagérée au traitement de stimulation de l'ovaire. C'est une complication, qui dans le cas des cycles d'insémination, est très rare puisqu'en faisant de multiples contrôles échographiques dans les cas où on soupçonne une réponse exagerée le cycle sera annulé. Si la hyperstimulation se produit et on n'annule pas le cycle, des multiples contrôles seront nécessaires puisque, dans sa forme grave elle peut aboutir à une accumulation de liquide dans l'abdomen et le thorax ainsi que les modifications de la coagulation et de la fonction rénale et hépatique ce qui requiert l'entrée et le traitement dans la clinique, et le fait de ne pas le faire peut supposer un risque essentiel. Les formes lèves et modérées sont résolues par le contrôle médical et le repos. * Le fait d'effectuer un traitement de stérilité peut surtout provoquer des symptômes d'anxiété ou dépression dans le couple, particulièrement dans les cas qu'ils n'ont pas l'information nécessaire et l'appui professionnel nécessaire. Dans quelques cas peuvent apparaître des difficultés dans la relation du couple. Notre Centre a un spécialiste en psychologie qui pourra traiter un couple si celui-ci en a besoin. Dans le temps d'attente jusqu´a l'application de la technique à la confirmation ou non de la grossesse peuvent apparaître des niveaux élevés d'anxiété. * Peuvent exceptionnellement arriver des infections génitales, des hémorragies et une torsion ou rupture des ovaires.

Éjaculation rétrograde

L'éjaculation rétrograde est l'entrée de semence dans la vessie au lieu de sortir par l'urètre, pendant l'éjaculation, ce pourquoi les spermatozoïdes sont recueillis dans l'urine au lieu de l'éjaculat. Ce désordre est relativement peu commun et peut apparaître de manière partielle ou totale. L'éjaculation rétrograde peut avoir plusieurs causes: · Chirurgie préalable de prostate ou d'urètre. · Diabète. · La médication avec les médicaments qui sont utilisées pour contrôler l'hypertension, et certains qui affectent l'état animique. La présence de semence à l'intérieur de la vessie est inoffensive parce qu'elle se mélange avec l'urine et elle est expulsée pendant la miction normale. Les hommes avec le diabète ou auxquels on a effectué une chirurgie du tractus urogénital, présentent un risque plus grand de développer cette condition. Les symptômes de ce désordre sont principalement, l'absence totale ou partielle de spermatozoïdes dans l'éjaculat, ce qu´est a l´origine d´une infertilité plus ou moins sévère, et des troubles urinaires après l'orgasme. Si l'éjaculation rétrograde est produite par des médicaments, la suspension des mêmes peut restaurer le fonctionnement normal. En cas de la chirurgie et du diabète on ne peut pas corriger. Les couples avec ce type de problème ont besoin d'un traitement spécial : On recueilli la totalité de l'urine du patient, après l'éjaculation, et on la traite de manière contrôlée au laboratoire afin d'obtenir le plus grand nombre de spermatozoïdes avec la mobilité et la morphologie optimale. Postérieurement, et selon la qualité des spermatozoides obtenus on passera à l'insémination artificielle (IAC) ou à une FIV ou ICSI, étant les pourcentages de succès semblables à n'importe quel type de reproduction assistée avec le sperme d'éjaculat.

Fécondation in Vitro (FIV)

La fécondation in vitro clasique (FIVc) est probablement la technique la plus commune en reproduction assistée. La première grossesse a été obtenue en 1976 et la première naissance en 1978. Normalement, la fécondation d'un ovocyte, libéré par l'ovaire, est fécondée par un spermatozoïde dans les trompes de Fallope. Toutefois, dans le processus de FIV, cette union de l'ovocyte et du spermatozoïde, est effectuée dans le laboratoire, hors du corps de la femme. Les embryons obtenus, sont transférés dans l'utérus de la femme pour continuer son développement embryonnaire. INDICATIONS - Obstruction ou absence des trompes de Fallope - Endométriose - Problèmes au niveau du col utérin - Échec de l'insémination artificielle - Stérilité d'origine inconnue PROCÉDURE Dans la fécondation in vitro clasique (FIVc), on obtient d'abord les gamètes masculins et féminins. Les ovules sont fécondés dans le laboratoire et les preembryons viables ainsi obtenus sont transférés finalement dans l'utérus de la patiente, pour que là continue son développement de manière naturelle. Il est démontré cliniquement que les possibilités de gestation augmentent considérablement en inséminant plusieurs ovocytes pour ainsi pouvoir transférer plusieurs preembryons. Pour obtenir un nombre important d'ovocytes, on recourt à la stimulation ovarienne avec des médicaments, comme il a été précédemment mentionné (Voir paragraphe sur la Stimulation ovarienne). Exceptionnellement, ce stimulus exogène peut provoquer une réponse exagérée de l'ovaire qui porte l'apparition des symptômes qui constituent le Syndrome d'Hyperstimulation, qui suppose un excès d'ovulation non recommandable et qui peut être prévu dans la majorité des cas. Les liquides folliculaires seront obtenus par la ponction folliculaire guidée par échographie. Celle-ci sera effectuée sous sédation générale ou locale et durera environ 15 à 20 minutes. Les possibles complications de cette intervention sont très limitées et faibles. À la fin de la même patiente peut retourner à la maison dans quelques heures, après avoir effectué un court repos. Les ovocytes obtenus sont observés dans le laboratoire pour évaluer leur maturité et qualité et ils seront introduits dans un moyen de culture adapté à 37ºC et une atmosphère de CO2. Après on demandera l'échantillon de semence au patient qui sera préparé dans le laboratoire pour, postérieurement, inséminer les ovocytes. L'insémination est effectuée en mettant en contact les spermatozoïdes avec les ovocytes. La fécondation on l´observera 24 heures après la ponction folliculaire, en informant en ce moment les patients du nombre d'ovocytes fécondés (zygotes) obtenus et sa qualité. Celui-ci sera une donnée seulement d'orientation, du nombre de preembryons disponibles pour le transfert, puisqu'il est possible que toutes les zygotes n´arrivent pas jusqu'au stade de preembryon normal. Par conséquent, une fois passées 48 ou 72 heures depuis la ponction folliculaire, 1-3 preembryons résultants ( ceux de la meilleure qualité), seront transférés dans l'utérus de la patiente. Il est démontré que ce nombre de preembryons fournit les plus grandes possibilités de grossesse, avec le plus petit risque de gestation multiple. N'importe de quelle façon, le nombre d'embryons à transférer sera concerté avec le couple selon ses désirs et possibilités. Le processus de transfert dure seulement quelques minutes et il est effectué par contrôle échographique, en utilisant un cathéter mince pour transférer les embryons dans l'utérus, à travers le col utérin. Ensuite la patiente reposera deux heures environ et pourra retourner à la maison. La procédure est comme l'insémination artificielle, simple et totalement indolore. Une fois que la patiente est dans son domicile, elle observera un repos et une abstinence sexuelle de 7 jours (recommandable). Elle suivra le traitement établi par le docteur qui sera normalement basé sur la progestérone pour améliorer la sécrétion hormonale pendant la phase lútea et faciliter les possibilités d'implantation et la grossesse postérieure. Vers les 14 jours depuis le transfert on mènera à bien un essai de grossesse en sang (mesure de Beta-hCG). Le résultat sera communiqué à la clinique. Si le résultat est positif, se réalisera une échographie aux 2 ou 4 semaines suivantes. Une fois qu'est confirmé la présence d'un sac embryonnaire avec l'activité cardiaque, le docteur l'informera sur les pas à suivre pendant la grossesse. Les preembryons qui ne sont pas transférés seront conservés (congelés) afin de pouvoir augmenter les possibilités du couple de retour pour être des parents (si le premier transfert d'embryons a résulté positif) ou d'une nouvelle tentative (si la première tentative a résulté en échec). N'importe de quelle façon, les embryons congelés appartiendront au couple pendant une période de 5 ans et qu'à la fin de cette période et si le couple n'exprime pas son intérêt pour eux, ils deviendront propriété de la clinique de reproduction assistée, pour ainsi pouvoir incorporer ces embryons dans le protocole de don d'embryons. Ce protocole est bénéfique pour des couples qui, après plusieurs tentatives de reproduction assistée, n'ont pas obtenu de résultats positifs en raison de la mauvaise qualité du gamètes féminins et masculins qui font que les embryons résultants ne soient pas évolutifs. Tous ces détails seront effectués avec la connaissance et le consentement précis du couple, en existant des feuilles d'information de chacune des techniques à appliquer aussi bien que des feuilles d'acceptation ou de consentement du couple qui le demande. D'autre part, en raison de la médication utilisée pour la stimulation ovarienne, entre la possibilité d'obtenir un vaste nombre d'ovocytes. Quand le nombre d'ovocytes obtenus est très haut, une partie d'eux peuvent être donnés aux femmes sans possibilité de produire leurs propres ovules, toujours en assurant pour la donneuse un nombre suffisant de preembryons qui permet tant le transfert comme la congélation de leurs propres embryons et avec le consentement express de la donneuse. Le don sera anonyme et gratuit. Avec le don, les bénéficiaires ne sont pas seulement les réceveuses, mais aussi les donneurs, puisque le fait d'exposer leurs ovocytes à des spermatozoïdes de différente origine, apportera une information de valeur: a) Si la fécondation avec le sperm du couple ne réussit pas, mais si cella avec un autre, nous saurons que si le problème réside dans les spermatozoïdes. b) S'il n'y a pas de fécondation dans les deux cas, nous déduirons que le problème est dans les ovocytes ou dans l´utérus. c) Si, comme c'est normal, il y a une bonne fécondation avec de différents échantillons de sperme, nous obtiendrons aussi des données sur la qualité des embryons, la réceptivité utérine, etc.

Microinjection de spermatozoïdes a l´ínterieur de l´ovocyte (ICSI)

Cette technique a acquis une grande importance surtout quand il y a une infertilité à cause de l'homme. INDICATIONS Cette procédure sera effectuée quand il existe: - Peu de spermatozoïdes avec mobilité et morphologie normale - Problèmes de l'union et de la pénétration du spermatozoïde dans l'ovocyte - Après l'échec de la FIV classique - Présence d'anticorps antispermatozoïdes qui empêchent la fécondation - Insuffisance dans la réaction acrosomique du spermatozoïde - Faible nombre d'ovocytes - Grand nombre de formes spermatiques anormales ou immobiles PROCÉDURE Dans ce protocole, on obtient d'abord les gamètes masculines et féminines. Pour obtenir un nombre important d'ovocytes, on a le recours à la stimulation ovarienne avec des médicaments, comme on a déjà mentionné dans le paragraphe de stimulation ovarienne. Exceptionnellement, ce stimulus exogène, peut provoquer une réponse exagérée de l'ovaire qui porte l'apparition des symptômes qui constituent le Syndrome d'Hyperstimulation, qui suppose un excès d'ovulation non recommandable et qui peut être prévu dans la majorité des cas. PONCTION FOLLICULAIRE Les ovocytes seront obtenus par ponction folliculaire guidée par échographie. Celle-ci sera effectuée sous sédation générale ou locale et durera environ 15 à 20 minutes. Les possibles complications de cette intervention sont très limitées et faibles. Les ovocytes repris se dénuderont des cellules qui les entourent (les cellules du cumulus oophorus) afin de pouvoir observer leur qualité. On microinjectera uniquement les ovocytes mûrs (Metaphase II). Après avoir sollicité l'échantillon de semence du patient, celui-ci sera préparé dans le laboratoire pour, postérieurement, microinjecter un spermatozoïde de la meilleure qualité dans chaque ovocyte (ICSI). Un spermatozoïde par ovocyte. Cette technique est effectuée dans un microscope spécial adapté avec des micromanipulateurs. Une micropipette tenue à l'ovocyte tandis qu'une autre injecte le spermatozoïde dans son intérieur. Tous ces détails seront effectués avec la connaissance précise et le consentement du couple par le biais des feuilles d'information de chacune des techniques à appliquer ainsi que de feuilles d'acceptation ou de consentement du couple qui le demande. La fécondation s´observera 24 heures après la ponction folliculaire, en informant en ce moment les patients du nombre d'ovocytes fécondés (zygotes) obtenus. Ceci sera une donnée seulement d'orientation, du nombre de preembryons disponibles pour le transfert, 24 ou 48 heures plus tard, puisqu'il est possible que tous les zygotes n'arrivent pas jusqu'au stade de preembryon. Les preembryons viables obtenus sont transférés à l'utérus du patient entre 48 à 72 heures après la ponction folliculinique, pour que là ils continuent leur développement de manière naturelle. Il est démontré cliniquement que les possibilités de grossesse et avec le moindre risque de gestation multiple, peuvent augmenter considérablement quand le nombre d'embryons transféré est de 3. Notre Centre transfère généralement entre 1 et 3 embryons, même si à l'heure du transfert il faut faire attention à l'âge de la patiente, à la qualité embryonnaire, à la qualité de l'utérus, au diagnostic de la patiente, aux possibles risques mère- fils et aux désirs du couple pour que le nombre d'embryons et la grossesse soit l'approprié. Les preembryons qui ne sont pas transférés seront conservés (congelés), en existant une feuille d'information et de consentement de ce processus pour le couple de patients. Dans le cas de l´existence des embryons congelés, ceux-ci appartiendront au couple pendant une période de 5 ans et qu'à la fin de cette période, et si le couple n'exprime pas son intérêt pour eux, ils deviendront propriété de la clinique de reproduction assistée, pour ainsi pouvoir incorporer ces embryons dans le protocole de don d'embryons. Ce protocole est convenable pour des couples qui après plusieurs tentatives de reproduction assistée, n'ont pas obtenu des résultats positifs en raison de la mauvaise qualité du gamètes féminins et masculins qui font que les embryons résultants ne soient pas évolutifs. En raison de la médication utilisée pour la stimulation ovarienne, entre la possibilité d'obtenir un vaste nombre d'ovocytes. Quand le nombre d'ovocytes obtenus est très haut, une partie d'eux peuvent être donnés aux femmes sans possibilité de produire ses ovules propres, toujours en assurant pour la donneuse un nombre suffisant de preembryons qui permet tant le transfert comme la congélation de ses propres embryons et avec le consentement express de la donneuse. Le don sera anonyme et gratuit. Avec le don, les bénéficiaires ne sont pas seulement les réceveuses, mais aussi les donneurs, puisque le fait d'exposer leurs ovocytes à des spermatozoïdes de différente origine, apportera une information de valeur. a) Si la fécondation avec sperme de son couple ne réussit pas, mais si avec l´autre, nous saurons que le problème réside dans les spermatozoïdes. b) S'il n'y a pas de fécondation dans les deux cas, nous déduirons que le problème est des ovocytes. c) Si, comme c'est normal, il y a une bonne fécondation avec différents échantillons de semence, nous obtiendrons aussi des données sur la qualité des embryons, la réceptivité utérine, etc. Une alternative au don d'ovocytes à d'autres patients, serait celle de destiner les ovocytes donnés pour la recherche. Le Centre a plusieurs lignes de recherche, toujours dans les conditions indiquées dans la Loi 35/1988, destinées à introduire des modifications dans les traitements des couples infertiles, ce qui a permis que dans les dernières années ont augmenté les taux de grossesse. Il existe également le protocole de donneur d'ovocytes pur. Il s'agit d'obtenir les ovocytes d'une donneuse qui donne ses ovocytes pour que les femmes qui présentent stérilité à cause de l'absence ou de la mauvaise qualité ovocytaire puissent avoir des enfants. Dans ce cas il existe deux protocoles différents. Si la patiente n'a pas la possibilité de créer ses propres ovocytes, on féconderait les ovocytes de la donneuse avec le sperme du mari de la patiente et les embryons résultants seraient transférés à la patiente, dans un nombre qui assure la grossesse. Le reste des embryons seront congelés. Dans ce cas, les embryons résultants possèdent la moitié de l'information génétique de la donneuse et l'autre moitié du mari de la patiente.

Insémination artificielle

Dans l'insémination artificielle il y a deux possibilités : L'insémination artificielle homologue (IAH) qui est réalisée en introduisant le sperme du mari, une fois traitée adéquatement dans le laboratoire, dans le vagin de la patiente. L'insémination artificielle hétérologue (IAD) est réalisée en présentant le sperme d'un donneur, préalablement choisi, dans le vagin de la patiente. INDICATIONS L'indication de l'insémination avec le sperme du couple (IAH), peut être pour des raisons différentes: 1. Échecs pour obtenir une gestation a moyen de coïts dirigés. 2. Altération de l'ovulation. 3. Interaction anormale entre le spermatozoïde et le mucus cervical. 4. Diminution du nombre ou de la mobilité des spermatozoides ou une augmentation des anomalies dans les spermatozoïdes. 5. Difficulté de pénétration des spermatozoïdes dans la cavité utérine. 6. Altération de l'éjaculation. 7. Stérilité d'origine inconnue. En cas de l'utilisation du sperme de donneur (IAD), l'indication peut être : 1. Azoospermie sécrétoire (absence de spermatozoïdes dans le testicule). 2. Mauvaise qualité séminale qui ne permet pas IAH (haut nombre de spermatozoïdes immobiles, anormaux ou morts) et que le couple n'ait pas eu de succès avec d´autres tentatives ou qui ne veut effectuer une FIV. 3. Altérations chromosomiques ou génétiques du couple. PROCÉDURE Préalablement à la réalisation d'une insémination sois, avec sperm de mari ou de donneur, la stimulation du cycle est nécessaire par l'induction de la même avec des hormones (FSH et/ou HMG). Au moment où on considère que le cycle est bon, c'est-à-dire, qu'il y a un nombre suffisant de follicules en état periovulatoire l'administration de la hCG sera indiquée pour que l'ovulation se déchaîne. On peut faire un ou deux inséminations par cycle selon ses caractéristiques personnelles et ceux du cycle. Au cas où on développe plus de quatre follicules en état periovulatoire, le cycle sera annulé devant le risque élevé de grossesse multiple. Avec l'insémination on arrive à placer les spermatozoïdes de meilleure qualité qui existent dans le sperme (par la concentration et la qualification qui est effectuée dans le laboratoire) à l'intérieur de l'utérus, une fois qu'on est passé le cervix, juste à côté des tubes. De la même manière, en induisant l'ovulation, on obtient généralement plus d'un ovocyte (selon la pathologie notre intérêt peut être la réalisation d'un seul ovocyte), et par conséquent on met toutes les conditions pour que la fécondation se produise de manière naturelle dans le corps de la femme. L´avantages de l'insémination artificielle est qu´il s´agit d´un processus minimalement envahissant, avec un compromis émotionnel faible et absolument indolore puisqu'il est effectué avec un cathéter flexible et mince. Généralement après l'insémination on indique un traitement avec la progestérone pour favoriser le développement précoce de la possible gestation. LES POSSIBILITÉS DE SUCCÈS Le pourcentage de grossesse dans la littérature scientifique dépend des indications pour lesquelles il est indiqué, mais en général dans les cas d'insémination avec le sperm du mari, les données publiées oscillent entre 4% et 14% par chaque cycle qui est essayé, le statistique de notre centre est 20% de grossesses par patient et cycle, bien qu'il change beaucoup en fonction de l'indication médicale. Dans les cas d'insémination avec le sperm du donneur (IAH), les données sont beaucoup plus favorables avec des résultats dans la littérature de 20% à 40% par cycle.

Laser Assisté

On a démontré que si la microinjection spermatique est effectuée en endommageant le cytoplasme ovocytaire la survie ovocytaire et l'indice de fécondation vont diminuer. Effectivement, il est possible que pour certains ovocytes il soit difficile d'effectuer la microinjection spermatique (ICSI) pour differentes raisons. INDICATIONS -Le traitement hormonal pendant la stimulation ovarienne peut affecter le comportement cytoplasmique - Des paramètres techniques peuvent influencer la rupture du cytoplasme dans l' ICSI - L´épaisseur de la zone pellucide (enveloppe ovocytaire) et sa structure peuvent être alterées par le traitement hormonal. PROCÉDURE Tous les facteurs exposés vont faire qu'en effectuant la microinjection, la pression qu'il faut effectuer sur l'ovocyte soit très grand et l'endommage de façon que l'ovocyte meurt rapidement, il n'est pas fécondé ou il est fécondé avec des anomalies. Cette technique consiste à ouvrir un petit trou dans la zone pellucide de l'ovocyte, par rayon laser, pour ensuite introduire l'aiguille de microinjection avec le spermatozoïde par le trou. Par cette technique on obtient des résultats très bons autant dans les pourcentages de fécondation que de grossesse.

Don d'ovocytes

Le protocole du don d’ovocytes est, dans l’actualité, un des plus demandé par la majorité des couples avec des problèmes de stérilité féminine. INDICATIONS Cette procedure se réalisera lorsqu’il existe: Réserve ovariennes réduite. Qualité ovocytaire déficiente. Après un échec de la FIV classique et/ou ICSI Ménopause précoce Femmes âgées avec ménopause ou prémenopause PROCEDURE Il s’agit d’obtenir les ovocytes d’une donneuse, préalablement sélectionnée par le personnel clinique du centre, et qui présente les caractéristiques physiques récquises par la patiente. Elle donne ces ovocytes pour que les femmes qui présentent ce genre de stérilité puissent avoir des enfants. Dans ce cas là, les ovocytes de la donneuse si féconderaient avec le sperme du mari de la patiente et les embryons résultants seraient transferés à la patiente, (normalement entre 1 et 3 embryons). D’autre part, gràce à la médication utilisée pour l’estimulation ovarienne, il existe la possibilité d’obtenir un grand nombre d’ovocytes chez une seule donneuse. Les préembryons qui ne sont pas transferés à la patiente, peuvent être congelés pour une postérieure tentative de grossesse, ou peuvent être donnés à d´autres couples. Le don sera anonyme et gratuit. Tous ces détails se réaliseront avec l’accord et le consentement précis du couple et de la donneuse d’ovocytes. Il existent des documents d’information de chacunes des techniques à apliquer, ainsi que des documents d’acceptation ou consentement, autant pour le couple que pour la donneuse. STIMULATION OVARIENNE Elle n´est pas utilisée pour la patiente. PONCTION FOLLICULAIRE: Elle n´est pas utilisée pour la patiente. TRAITEMENT AU LABORATOIRE: JOUR 0 Les ovocytes recueillis dans les respectifs liquides folliculaires seront traités pour éliminer les cellules qui les entourent (cellules du cumulus oophurus), pour pouvoir observer la qualité et le dégré de maturité des mêmes. Seulement les ovocytes mûrs seront microinjectés (Métaphase II). Après avoir sollicité un échantillon du semen du patient, celui-ci sera preparée au laboratoire pour microinjecter postérieurement un spermatozoïde de la meilleure qualité à l’intérieur de chaque ovocyte (ICSI). Un spermatozoïde par ovocyte. Cette technique est réalisée avec un microscope inverti qui a des manipulateurs et une optique qui permet l’aggrandissement du spermatozoïde à 6.600 fois (IMSI). Une micropipette soutient l’ovocyte, au même temps qu’une autre injecte le spermatozoïde à son intérieur. JOUR 1 La fécondation sera observée 24 heures aprés la ponction folliculaire, informant à ce moment les patients du numéro d’ovocytes fecondés (zygotes) obtenus. Ceci sera simplement un renseignement orientatif, du numéro de préembrions disponibles pour le transfert, 24 ou 48 heures plus tard, puis qu’il est posible que tous les zygotes n’arrivent pas au stage de préembryon. JOUR 2/JOUR 3 (TRANSFERT) Les préembryons viables obtenus sont transferés à l’uterus de la patiente entre les 48 et les 72 heures après la ponction folliculaire, pour que son developpement naturel puisse continuer. Il est cliniquement démontré que les possibilités de grossesse avec un risque de gestation múltiple minimum, augmentent considérablement quand le numéro d’embryons transferés et de 3. Notre centre transfert normalement entre 1 et 3 embryons, quoiqu’à l’heure du transfert il faut tenir en compte que l’âge de la donneuse d’ovocytes est entre 18 et 27 ans et, par conséquent, il existe un risque de grossesse multiple. Cependant, il faut également tenir en compte la qualité embryonnaire, la qualité de l’uterus, des possibles risques mère-enfant et les désirs du couple, pour que le numéro d’embryons soit l’idéal.

Congélation des ovules

IMSI