Infertilidad humana

La disminución de la fecundidad o aumento de la infertilidad, es un problema común en nuestros días y afecta aproximadamente a un 15-20% de las parejas. Esto puede deberse a diversos factores como un mayor consumo de alcohol, drogas, tabaco o al simple hecho de retrasar el momento de la paternidad, por motivos profesionales generalmente, lo que hace que en la actualidad aumente el porcentaje de parejas con problemas de infertilidad. El deseo de tener un bebé es algo natural y la mayoría de las parejas planean el nacimiento de su hijo en un momento determinado de su vida en común. Todos pensamos que el concebir un hijo debe ser algo fácil, por ello, cuando una pareja descubre que presenta problemas de esterilidad puede sufrir una compleja crisis emocional. Dicha crisis está provocada por las condiciones físicas que predisponen a la esterilidad, los tratamientos médicos e intervenciones clínicas para tratarla, la desinformación existente en la sociedad respecto al tema, las reacciones de la familia y amigos y las características psicológicas del individuo. Por ello, es indispensable que la pareja obtenga un diagnóstico adecuado de su problema de infertilidad, un correcto análisis y tratamiento así como una detallada información de las posibilidades existentes en cada momento y con cada una de las técnicas a aplicar. En la actualidad la infertilidad es un problema que tiene solución en la mayoría de los casos, pero es fundamental un estudio serio de la causa de esterilidad para poder realizar un tratamiento adecuado que permita resolver el problema de la pareja y que finalice con el propósito: Obtener un embarazo a término: Dar a luz un hijo sano. Con un adecuado tratamiento y en un tiempo razonable, aproximadamente un 80-95% de las parejas es capaz de conseguir un embarazo, aunque varía mucho en función de la causa que origina la esterilidad. Las causas de infertilidad son múltiples y diversas, estimándose aproximadamente en un 40% las que afectan exclusivamente al varón, un 40% exclusivamente a la mujer, un 15% que afectan a ambos y un 5% que no se llega a identificar la causa. Las principales causas de esterilidad masculina son aquellas que implican defectos en los espermatozoides, como puede ser: poco número de espermatozoides, escasa o nula movilidad del espermatozoide, muchas formas anormales, espermatozoides muertos, ausencia de acrosoma (vesícula que contiene los enzimas necesarios para atravesar al ovocito y fecundarlo) oaltos niveles de fragmentación del ADN espermático. También la presencia de varicocele, azoospermia secretora (ausencia de espermatozoides en el testículo), azoospermia obstructiva (ausencia de espermatozoides en el eyaculado, pero no en el testículo), criptorquidia, disfunción sexual, son causas importantes de esterilidad en el varón. En cuanto a la mujer, las principales causas de esterilidad son: Fallo ovárico, alteraciones de las trompas, disfunción uterina, endometriosis, adherencias, hiperprolactinemia, factor cervical, y otras. En muchos casos, puede existir una asociación de diferentes factores femeninos así como con alteraciones en el varón que dificultan la unión de los gametos y/o el embarazo. Hoy día, toma una importancia relevante la edad de la mujer, pues se observa que a partir de los 35 años los ovarios empiezan a perder la capacidad de crear ovocitos de buena calidad. A partir de los 40 años ya solo se obtiene un número muy pequeño de ovocitos y además la calidad es casi nula. Es aquí donde el drama reproductivo es enorme. La mujer, que tal vez por exigencias de su trabajo o por que no ha podido antes programar un embarazo deseado, puede encontrarse ante un auténtico problema que terminará seguramente en un programa de reproducción asistida, bien mediante sus propios ovocitos o mediante los ovocitos de una donante.

Análisis del semen

Existe una amplia relación de pruebas espermáticas que pueden ayudar a comprender la causa de esterilidad en una pareja. El análisis del eyaculado tiene dos fases: .Examen Macroscópico: Tiempo de licuefacción, color, volumen, viscosidad, pH. .Examen Microscópico: Concentración, Movilidad, Viabilidad, Maduración nuclear, Aglutinación, Morfología, MAR test. .Examen Funcional: Test Hipoosmótico (HOS test), Test de Capacitación (REM), Test de supervivencia, Reacción Acrosómica, Fragmentación del ADN espermático (TUNEL). Si se sospecha alguna otra alteración espermática existen pruebas complementarias como: Análisis Bioquímicos .Marcadores de la función prostática: Acido cítrico, Zinc, Fosfatasa ácida. .Marcadores de la vesícula seminal: Fructosa y Prostaglandinas, Fosfatasa alcalina. .Marcadores del epidídimo: L-Carnitina libre, Glicerofosfocolina, α-glucosidasa, Maltasa. Análisis Hormonales .Hormona folículo estimulante (FSH): Determina el funcionalismo del epitelio germinal. .Hormona luteinizante (LH): Determina el funcionalismo del intersticio testicular y células de Leydig. .Testosterona: Determina la función endocrina testicular. Identificación de células germinales inmaduras .Presencia de espermatogonias. .Presencia de espermatocitos de I y II orden. .Presencia de espermátides redondas y alargadas.

Azoospermia

Existen individuos que presentan esterilidad a causa de la ausencia de espermatozoides en el eyaculado. Es lo que se denomina Azoospermia. En la Azoospermia existen dos tipos: Azoospermia obstructiva o no secretora y Azoospermia no obstructiva o secretora. Azoospermia obstructiva: Son pacientes que presentan las vías seminales severamente lesionadas, con agenesia de deferentes y/o epidídimo y obstrucciones epididimarias. No presentan espermatozoides en el eyaculado pero sí pueden encontrarse a nivel del epidídimo y testículo. La única posibilidad en estos casos es el realizar una microaspiración de espermatozoides epididimarios (MESA) o realizar una biopsia testicular (TESE) para obtener espermatozoides y poder realizar con ellos la microinyección de espermatozoides en el interior ovocitario (ICSI). Azoospermia no obstructiva o secretora: Son pacientes que presentan daños a nivel del proceso de espermatogénesis en el testículo, es decir no hay espermatozoides en el eyaculado ni en el testículo, ya que existe un fallo a nivel de formación de espermatozoides. Dependiendo a que nivel se encuentre el bloqueo de la maduración espermática podremos encontrar diferentes células germinales como, espermatogonias, espermatocitos y espermátides, que son células inmaduras. En algunos casos incluso no existen tampoco dichas células inmaduras, presentando solo células de Sertoli. Indicaciones Azoospermia obstructiva. Azoospermia no obstructiva. Metodología Se realizará una biopsia testicular cuando haya que recurrir a espermatozoides testiculares para obtener fecundación (TESE). Sólo se realizará la microinyección de espermátides o células espermáticas inmaduras (ROSI o ELSI), en el ovocito, cuando no exista la posibilidad de obtención de espermatozoides ni en el eyaculado ni en la biopsia testicular. En este último caso, se tratarán de cultivar in vitro y en un medio adecuado, las biopsias testiculares con el fin de poder obtener espermatozoides o formas espermáticas lo más evolucionadas posibles. Todos estos detalles se realizarán con el conocimiento y consentimiento preciso de la pareja, existiendo hojas de información de cada una de las técnicas a aplicar así como hojas de aceptación o consentimiento de la pareja que lo solicita. Las pruebas realizadas indican que la azoospermia secretora está causada por la ausencia de producción de espermatozoides en el testículo. Sin embargo, el esperma contiene células germinales inmaduras vivas y sin anomalías aparentes. Estas observaciones hacen pensar que podría ser posible obtener el desarrollo de estas células hasta el estado de espermátides mediante cultivo celular. Las espermátides originadas en este cultivo podrían ser inyectadas directamente en el ovocito con el fin de fecundarlo. Para facilitar la maduración de las células germinales durante el cultivo in vitro, se hace indispensable la presencia de otros tipos de células testiculares, ausentes en el eyaculado y presentes en el tejido testicular. Por ello, se hace necesario la obtención de una biopsia testicular para el éxito de esta técnica. La técnica propuesta ha permitido el nacimiento de algunos niños genéticamente normales. Los análisis y tratamientos que se les aplicaran a las pacientes serán los mismos que los necesarios para una ICSI con espermatozoides en el eyaculado. Debido a que el número de niños nacidos tras la inyección de espermátides y de espermátides maduradas in vitro en particular, es muy pequeño aún, les aconsejamos que una vez establecido el embarazo se sometan a un diagnóstico prenatal. Sería necesario realizar una amniocentesis para analizar los cromosomas y un estudio ecográfico para analizar la morfología fetal. Cultivo in vitro de la biopsia testicular Tras la obtención del tejido testicular mediante biopsia y ruptura física de los túbulos seminíferos , se realiza la maduración meiótica de las células germinales masculinas humanas mediante el cultivo in vitro con FSH recombinante y testosterona, durante 24 o 48 horas a 30ºC y 5% de CO2. La parada meiótica (principalmente en la fase de espermatocito primario) es el tipo más común de bloqueo de la maduración espermática, en hombres con azoospermia no obstructiva. Es evidente que la posibilidad, recientemente demostrada, para superar la parada meiótica in vivo mediante la maduración in vitro abre una nueva perspectiva en este aspecto, Un tratamiento alternativo basado en la reducción meiótica del espermatocito primario tras su microinyección en el ovocito (comprobado en el ratón) puede estar unido a un alto riesgo de anomalías cromosómicas debido a la segregación prematura de la cromátida hermana. En casos de parada madurativa postmeiótica (fracaso de la espermiogénesis), el cultivo in vitro puede ser beneficioso ya que se originan espermátides alargadas desprovistas del daño apoptótico del DNA, al compararse con la población de espermátides redondas antes del cultivo in vitro. Esto es importante ya que la apoptosis de las células germinales puede ser el principal obstáculo para el éxito de la reproducción asistida mediante el uso de espermátides en casos de bloqueo completo de la espermiogénesis. De hecho, la aplicación del cultivo in vitro dio lugar al nacimiento de los primeros bebés sanos, en casos de fracaso completo de la espermiogénesis. Con esta nueva técnica se consigue un hecho muy importante desde el punto de vista clínico. .Conseguir que una pareja no tenga que recurrir al banco de semen para poder procrear. .Conservar la información genética del paciente lo que permitiría mantener las características genotípicas en el futuro embrión. Fecundación La fecundación se observará 24 horas después de la punción folicular, informándose en ese momento a los pacientes del número de ovocitos fecundados. Éste será un dato solamente orientativo, del número de cigotos disponibles para la transferencia, ya que es posible que no todos los cigotos lleguen hasta el estadío de preembrión. Por tanto, una vez transcurridas estas 48 o 72 horas desde la punción folicular, de uno a tres de los preembriones resultantes serán transferidos al útero de la paciente. Está demostrado que este número de preembriones proporciona las mayores posibilidades de embarazo, con el menor riesgo de gestación múltiple. Los preembriones que no son transferidos serán crioconservados (congelados), existiendo una hoja de información y consentimiento de dicho proceso para la pareja de pacientes. En cualquier caso que existan embriones congelados, estos pertenecerán a la pareja durante un período de 5 años y que al término de los mismos, y si la pareja no expresa su interés por ellos, pasarán a ser propiedad de la clínica de reproducción asistida, para así poder incorporarse dichos embriones en el protocolo de donación de embriones. Dicho protocolo es beneficioso para parejas que tras varios intentos de reproducción asistida, no han logrado resultados positivos debido a la mala calidad de los gametos femenino y masculino que hacen que los embriones resultantes no sean evolutivos. Debido a la medicación utilizada para la estimulación ovárica, cabe la posibilidad de obtener un amplio número de ovocitos. Cuando el número de ovocitos conseguidos es muy alto, una parte de ellos pueden ser donados a mujeres sin posibilidad de producir sus propios óvulos, siempre asegurando para la donante un número suficiente de preembriones que permita tanto la transferencia como la congelación de sus propios embriones y con el consentimiento expreso de la donante. La donación, será anónima y gratuita. Con la donación, no sólo se benefician las receptoras, sino también los donantes, dado que el hecho de exponer sus ovocitos a espermatozoides de distinta procedencia, aportará una valiosa información. .Si fracasa la fecundación con semen de su pareja, pero no con otro, sabremos que el problema reside en los espermatozoides. .Si no hay fecundación en ambos casos, deduciremos que el problema es de los ovocitos. .Si, como es lo habitual, hay una buena fecundación con diferentes muestras de semen, también obtendremos datos sobre la calidad de los embriones, la receptividad uterina, etc. Existe igualmente el protocolo de donante de ovocitos puro. Se trata de obtener los ovocitos de una donante que dona sus ovocitos para que las mujeres que presenten esterilidad a causa de la ausencia o mala calidad ovocitaria puedan tener hijos. En este caso existen dos protocolos diferentes. Si la paciente carece de la posibilidad de crear sus propios ovocitos, se fecundarían los ovocitos de la donante con el esperma del marido de la paciente y los embriones resultantes serían transferidos a la paciente, en un número que asegure el embarazo. El resto de los embriones se congelará. En este caso, los embriones resultantes poseen la mitad de la información genética de la donante y la otra mitad del marido de la paciente.

Diagnóstico preimplantorio

El diagnóstico preimplantatorio es una forma muy precoz de diagnóstico prenatal que permite la eliminación de los embriones portadores de anomalías genéticas, antes de ser transferidos en la cavidad uterina. Indicaciones Se realizará tanto en pacientes fértiles como infértiles. En pacientes fértiles: Pacientes que presenten enfermedades ligadas a mutaciones de un gen. Beta-Talasemia. Fibrosis quística. Distrofia muscular de Duchenne. Otras En pacientes infértiles: Pacientes de edad avanzada y repetidos fallos de la Fecundación Asistida (aumento del riesgo de aneuploidía). Presencia de multinucleación en el embrión. Procedimiento Una vez obtenido un embrión mediante ICSI o FIV clásica se extraen dos blastómeras de un embrión de 8 células, realizándose a continuación el análisis genético de dichas blastómeras mediante PCR (Polimerase Chain Reaction) o FISH (Fluorescent in situ hybridization).

Embrionación

En nuestro Centro existe el programa de embriodonación, es decir embriones que son donados por otras parejas a pacientes con problemas de fertilidad. Indicaciones Respuesta ovocitaria deficiente o nula y ausencia de espermatozoides en eyaculado y testículo. Anomalías cromosómicas en ambos cónyuges. Según la Ley española sobre las técnicas de reproducción asistida, los embriones congelados se podrán almacenar hasta un máximo de 3 años, a partir de los cuales pasaran a ser propiedad de la clínica. Los pacientes que no necesiten dichos embriones los donaran a la clínica, mediante consentimiento debidamente firmado por ambos cónyuges, para ser transferidos a otras parejas o utilizados en investigación. Cabe la posibilidad de que en el momento de la congelación (día 2 o 3 de la fecundación), la pareja opte por la no congelación de sus embriones sobrantes, pasando estos a ser donados, mediante consentimiento debidamente firmado por ambos cónyuges. Los embriones transferidos a la paciente no poseen la información genética de su pareja ni de ella, aunque el equipo clínico del Centro tratará de que los embriones posean las características físicas y grupo sanguíneo lo mas próximo a la pareja receptora. La donación de los embriones es anónima tanto para la pareja receptora como para la donadora. La pareja receptora recibirá una notificación de las características físicas posibles de los embriones recibidos.

Estimulación ovárica

Las pacientes que acuden a nuestro centro realizarán: Consulta para la indicación del tratamiento con plan de control del mismo. Se hará una ecografía y control hormonal para valorar si se puede indicar el inicio del tratamiento y las dosis idóneas. Diferentes visitas a partir del 5º día de estimulación ovárica, para el control del crecimiento de los folículos y control hormonal y así poder estimar el día de la ovulación controlada. Este control lo realizamos de forma clínica y mediante ecografía vaginal. En la última de dichas visitas se fijará la administración de la hCG para programar el momento de la ovulación. Control a nivel médico de las complicaciones que puedan surgir del mismo, y control de las posibles complicaciones hasta la confirmación del embarazo. Riesgos Embarazos múltiples: Se debe al desarrollo folicular múltiple. Los embarazos múltiples ocurren a consecuencia de que se hacen inseminaciones hasta con un total de cuatro folículos periovulatorios. En todo caso el riesgo de gemelar está en torno al 10-15%. El poder tener mas de dos, lo que constituye una complicación grave y hace que la pareja deba de valorar la posibilidad de reducción embrionaria, es menor del 1%. Síndrome de hiperestimulación ovárica: consiste en una respuesta exagerada al tratamiento de estimulación del ovario. Es una complicación, que en el caso de los ciclos de inseminación, es muy rara dado que el tratamiento hormonal, que se realiza en la paciente, es muy suave. Si en los diferentes controles ecográficos se sospechara un alto desarrollo folicular, se procederá a la cancelación del ciclo. Si por el contrario, se tratara de pacientes programadas para una Fecundación in Vitro o Microinyección de espermatozoides en el ovocito y ocurre dicha hiperestimulación, no cancelándose el ciclo, serían necesarios múltiples controles, puesto que en su forma grave puede llevar a un acúmulo de líquido en abdomen y tórax, así como alteraciones de la coagulación y de la función renal y hepática, lo que requiere ingreso y tratamiento en clínica, que de no hacerlo, puede suponer un riesgo vital. Las formas leve y moderada se solucionan con control médico y reposo. El hecho de realizar un tratamiento de esterilidad puede ocasionar síntomas de ansiedad o depresivos en la pareja, sobre todo en el caso que no dispongan de la información necesaria y el apoyo profesional necesario. En algunos casos pueden surgir dificultades en la relación de pareja. Nuestro Centro dispone de una especialista en psicología que podrá tratar a la pareja, si esta lo necesitase. En el tiempo de espera desde la aplicación de la técnica a la confirmación o no del embarazo pueden aparecer niveles elevados de ansiedad. Excepcionalmente pueden ocurrir infecciones genitales, hemorragias y torsión o rotura de los ovarios.

Eyaculación retrógada

La eyaculación retrógrada es la entrada de semen en la vejiga en lugar de salir por la uretra, durante la eyaculación, por lo que los espermatozoides se recogen en la orina en lugar del eyaculado. Este trastorno es relativamente poco común y puede presentarse de forma parcial o total. La eyaculación retrógrada puede producirse por varias causas: Por cirugía previa de próstata o uretra. Diabetes. Medicación con fármacos que se utilizan para controlar la hipertensión, y algunos que afectan el estado anímico. La presencia de semen dentro de la vejiga es inofensiva porque se mezcla con la orina y se expulsa durante la micción normal. Los hombres con diabetes o a quienes se les ha realizado una cirugía del tracto genitourinario, presentan un mayor riesgo de desarrollar esta condición. Los síntomas de este trastorno son principalmente, la ausencia total o parcial de espermatozoides en el eyaculado, por lo que origina infertilidad más o menos severa, volumen disminuido del eyaculado y una orina turbia después del orgasmo. Si la eyaculación retrógrada está producida por medicamentos, la suspensión de los mismos puede restaurar el funcionamiento normal. En el caso de la cirugía y de la diabetes no se puede corregir. Las parejas con este tipo de problema requieren un tratamiento especial: Tras un tratamiento previo del paciente a base de bicarbonato sódico, se recoge la totalidad de la orina del paciente, tras la eyaculación, y se trata de forma controlada en el laboratorio con el fin de obtener el mayor número de espermatozoides con movilidad y morfología óptima. Posteriormente, y dependiendo de la calidad espermática obtenida se procederá a la inseminación artificial (IAC) o en otros casos a FIVc o ICSI, siendo los porcentajes de éxito similares a cualquier tipo de reproducción asistida con esperma de eyaculado.

FIV (Fecundación in Vitro)

La fecundación in Vitro clásica (FIVc) es probablemente la técnica más sencilla en reproducción asistida. El primer embarazo se consiguió en 1976 y el primer nacimiento en 1978. Normalmente, la fecundación de un ovocito, liberado por el ovario, se fecunda por un espermatozoide en las trompas de Fallopio. Sin embargo, en el proceso de FIV, esta unión del ovocito y espermatozoide, se realiza en el laboratorio, fuera del cuerpo de la mujer. Los embriones obtenidos, se transfieren al útero de la mujer para continuar su desarrollo embrionario. Indicaciones Obstrucción o ausencia de las trompas de Fallopio. Endometriosis. Problemas a nivel del cuello uterino. Fallo de la inseminación artificial. Esterilidad de origen desconocido. Procedimiento En la fecundación in vitro clásica (FIVc), primero se obtienen los gametos masculino y femenino. Los óvulos son fecundados en el laboratorio y finalmente los preembriones viables así obtenidos son transferidos al útero de la paciente, para que allí continúe su desarrollo de forma natural. Está demostrado clínicamente que las posibilidades de gestación, aumentan considerablemente al inseminar varios ovocitos, y así poder transferir varios preembriones. Para obtener un elevado número de ovocitos, se recurre a la estimulación ovárica con medicamentos, como se ha mencionado anteriormente (Véase apartado sobre Estimulación ovárica). Excepcionalmente, este estímulo exógeno, puede provocar una respuesta exagerada del ovario que conlleva la aparición de los síntomas que constituyen el Síndrome de Hiperestimulación, que supone un exceso de ovulación no aconsejable y que se puede prevenir en la mayoría de los casos. Los líquidos foliculares se obtendrán por punción folicular guiada por ecografia. Ésta se realizará bajo sedación general y durará unos 15 a 20 minutos. Las posibles complicaciones de ésta intervención son muy limitadas y escasas. Al término de la misma la paciente puede volver a casa en pocas horas, tras haber realizado un corto reposo. Los ovocitos se recuperan de los líquidos foliculares y se introducirán en un medio de cultivo adecuado a 37ºC y bajo atmósfera de CO2. A continuación, se solicitará la muestra de semen al paciente que será preparada en el laboratorio para, posteriormente, inseminar a los ovocitos. La inseminación se realiza poniendo en contacto los espermatozoides capacitados con los ovocitos. La fecundación se observará 24 horas después de la punción folicular, informándose en ese momento a los pacientes del número de ovocitos fecundados (cigotos) obtenidos y su calidad. Éste será un dato solamente orientativo, del número de preembriones disponibles para la transferencia, ya que es posible que no todos los cigotos lleguen hasta el estadío de preembrión normal. Por tanto, una vez transcurridas 48 o 72 horas desde la punción folicular, de uno a tres preembriones resultantes (y los de mejor calidad), serán transferidos al útero de la paciente. Está demostrado que este número de preembriones proporciona las mayores posibilidades de embarazo, con el menor riesgo de gestación múltiple. De cualquier forma, el número de embriones a transferir se concertará con la pareja dependiendo de sus deseos y posibilidades. El proceso de transferencia dura solo unos minutos y se realiza mediante control ecográfico, utilizando un fino catéter para transferir los embriones al útero, a través del cuello uterino. A continuación la paciente descansará un par de horas y podrá volver a casa. El procedimiento es, al igual que la inseminación artificial, sencillo y totalmente indoloro. Una vez en su domicilio la paciente observará un reposo y una abstinencia sexual de 7 días (aconsejable). Seguirá el tratamiento puesto por su médico que normalmente estará basado en progesterona para mejorar la secreción hormonal durante la fase lútea y facilitar las posibilidades de implantación y posterior embarazo. Hacia los 14 días desde la transferencia se llevará a cabo una prueba de embarazo en sangre (medida de Beta-hCG). El resultado se comunicará a la clínica. Si el resultado es positivo se le realizará una ecografía a las 2 o 4 semanas siguientes. Una vez que se confirme la presencia de un saco embrionario con actividad cardíaca, el doctor le informará sobre los pasos a seguir durante el embarazo. Los preembriones que no son transferidos serán crioconservados (congelados) con el fin de poder aumentar las posibilidades de la pareja de volver a ser padres (si la primera transferencia de embriones ha resultado positiva) o de un nuevo intento (si el primer intento ha resultado en fracaso). De cualquier forma, los embriones congelados pertenecerán a la pareja durante un período de 5 años y que al término de los mismos, y si la pareja no expresa su interés por ellos, pasarán a ser propiedad de la clínica de reproducción asistida, para así poder incorporarse dichos embriones en el protocolo de donación de embriones. Dicho protocolo es beneficioso para parejas que tras varios intentos de reproducción asistida, no han logrado resultados positivos debido a la mala calidad de los gametos femenino y masculino que hacen que los embriones resultantes no sean evolutivos. Todos estos detalles se realizarán con el conocimiento y consentimiento preciso de la pareja, existiendo hojas de información de cada una de las técnicas a aplicar así como hojas de aceptación o consentimiento de la pareja que lo solicita. Por otra parte, debido a la medicación utilizada para la estimulación ovárica, cabe la posibilidad de obtener un amplio número de ovocitos. Cuando el número de ovocitos conseguidos es muy alto, una parte de ellos pueden ser donados a mujeres sin posibilidad de producir sus propios óvulos, siempre asegurando para la donante un número suficiente de preembriones que permita tanto la transferencia como la congelación de sus propios embriones y con el consentimiento expreso de la donante. La donación, será anónima y gratuita. Con la donación, no sólo se benefician las receptoras, sino también los donantes, dado que el hecho de exponer sus ovocitos a espermatozoides de distinta procedencia, aportará una valiosa información. Si fracasa la fecundación con semen de su pareja, pero no con otro, sabremos que el problema reside en los espermatozoides. Si no hay fecundación en ambos casos, deduciremos que el problema es de los ovocitos. Si, como es lo habitual, hay una buena fecundación con diferentes muestras de semen, también obtendremos datos sobre la calidad de los embriones, la receptividad uterina, etc.

ICSI (Microinyección de espermatozoides en el interior del ovocito)

Dicha técnica ha adquirido una gran importancia sobre todo cuando la causa de infertilidad es de origen masculino, permitiendo una tasa de fecundación de los ovocitos mayor del 90%. Indicaciones Este procedimiento se realizará cuando existe: .Poco número de espermatozoides con movilidad y morfología normal. .Problemas en la unión y penetración del espermatozoide en el ovocito. .Tras fracaso de la FIV clásica. .Presencia de anticuerpos antiespermatozoides que impidan la fecundación. .Deficiencia en la reacción acrosómica del espermatozoide. .Escaso número de ovocitos. .Gran número de formas espermáticas anormales o inmóviles Procedimiento Estimulación Ovárica: En este protocolo, primero se obtienen los gametos masculino y femenino. Para obtener un elevado número de ovocitos, se recurre a la estimulación ovárica con medicamentos, como se ha mencionado anteriormente en el apartado de estimulación ovárica. Excepcionalmente, este estímulo exógeno, puede provocar una respuesta exagerada del ovario que conlleva la aparición de los síntomas que constituyen el Síndrome de Hiperestimulación, que supone un exceso de ovulación no aconsejable y que se puede prevenir en la mayoría de los casos. Punción Folicular: Los ovocitos se obtendrán por punción folicular guiada por ecografía. Ésta se realizará bajo sedación general y durará unos 15 a 20 minutos. Las posibles complicaciones de ésta intervención son muy limitadas y escasas. Tratamiento en el laboratorio: DIA 0 Los ovocitos recogidos de los respectivos líquidos foliculares se trataran para eliminar las células que los rodean (células del cúmulus oophorus) para que podamos observar la calidad y grado de madurez de los mismos. Solamente se microinyectaran los ovocitos maduros (Metafase II). Los inmaduros se tratarán de madurar in vitro, aplicando las técnicas de nuestro laboratorio según nuestras propias investigaciones. Tras solicitar la muestra de semen del paciente, ésta será preparada en el laboratorio para, posteriormente, microinyectar un espermatozoide de la mejor calidad en el interior de cada ovocito (ICSI). Un espermatozoide por ovocito. Dicha técnica se realiza en un microscopio invertido que tiene adaptados unos micromanipuladores y con una óptica que permite la magnificación del espermatozoide a 6.600 veces (IMSI).Una micropipeta sujeta al ovocito mientras que otra inyecta el espermatozoide en su interior. Todos estos detalles se realizarán con el conocimiento y consentimiento preciso de la pareja, existiendo hojas de información de cada una de las técnicas a aplicar así como hojas de aceptación o consentimiento de la pareja que lo solicita. DIA 1 La fecundación se observará 24 horas después de la punción folicular, informándose en ese momento a los pacientes del número de ovocitos fecundados (cigotos) obtenidos. Éste será un dato solamente orientativo, del número de preembriones disponibles para la transferencia, 24 o 48 horas más tarde, ya que es posible que no todos los cigotos lleguen hasta el estadío de preembrión. DIA 2 / DIA 3 (Transferencia) Los preembriones viables obtenidos, son transferidos al útero de la paciente entre 48 a 72 horas tras la punción folicular, para que allí continúe su desarrollo de forma natural. Está demostrado clínicamente que las posibilidades de embarazo y con el menor riesgo de gestación múltiple, aumentan considerablemente cuando el número de embriones transferido es de 3. Nuestro Centro suele transferir entre 1 y 3 embriones, aunque a la hora de la transferencia hay que tener en cuenta edad de la paciente, calidad embrionaria, calidad del útero, diagnóstico de la paciente, posibles riesgos madre-hijo y deseos de la pareja para que el número de embriones y embarazo sea el idóneo. Criopreservación de Embriones: Los preembriones que no son transferidos serán crioconservados (congelados), existiendo una hoja de información y consentimiento de dicho proceso para la pareja de pacientes. En cualquier caso que existan embriones congelados, estos pertenecerán a la pareja durante un período de 5 años y que al término de los mismos, y si la pareja no expresa su interés por ellos, pasarán a ser propiedad de la clínica de reproducción asistida, para así poder incorporarse dichos embriones en el protocolo de donación de embriones.

Inseminación artificial

En la inseminación artificial hay dos posibilidades: 1ª La inseminación artificial homóloga (IAH) que se realiza introduciendo el esperma del marido, una vez tratado adecuadamente en el laboratorio, en el útero de la paciente. 2ª La inseminación artificial heteróloga (IAD) se realiza introduciendo el esperma de un donante, previamente seleccionado y tratado, en el útero de la paciente. Indicación La indicación de la inseminación con semen de la pareja (IAH), puede ser por diferentes causas: .Fracasos en obtener una gestación mediante coitos dirigidos. .Alteración de la ovulación. .Interacción anómala entre el espermatozoide y el moco cervical: Creación de anticuerpos antiespermatozoides .Disminución leve del número, movilidad o anomalías en los espermatozoides. .Dificultad de penetración de los espermatozoides en la cavidad uterina. .Alteraciones de la eyaculación. .Esterilidad de origen desconocido. En el caso de la utilización de semen de donante (IAD), la indicación puede ser: .Azoospermia secretora (ausencia de espermatozoides y células espermáticas en testículo). .Mala calidad seminal que no permita IAC (alto número de espermatozoides inmóviles, anómalos o muertos) y la pareja haya fracasado en otros intentos de IAC o no quiera realizar una FIV. .Alteraciones cromosómicas o genéticas de la pareja Procedimiento Previamente a la realización de una inseminación ya sea con semen de marido o de donante es necesaria la estimulación del ciclo mediante la inducción del mismo con hormonas (FSH y/o HMG). En el momento que se considere que el ciclo es bueno, esto es, que hay un número suficiente de folículos en estado periovulatorio, se le indicará la administración de la hCG, para que se desencadene la ovulación. Se pueden realizar una o dos inseminaciones por ciclo en función de sus características personales y las del ciclo. Nosotros realizamos dos inseminaciones ya que, de acuerdo a la literatura publicada, se consigue un porcentaje ligeramente mayor de embarazos con esta práctica. En el caso en que se desarrollen más de cuatro folículos en estado periovulatorio, se anulará el ciclo ante el alto riesgo de embarazo múltiple. Con la inseminación se consigue colocar los espermatozoides de mejor calidad que hay en el semen (mediante la concentración y capacitación que se realiza en el laboratorio) en el interior del útero, una vez que se ha pasado el cervix, justo al lado de las trompas. De la misma manera, al inducir la ovulación, por lo general se consigue mas de un ovocito (en función de la patología, nuestro interés puede ser la consecución de un solo ovocito), con lo cual se ponen todas las condiciones para que la fecundaci6n ocurra de forma natural en el interior del cuerpo de la mujer. Las ventajas de la inseminación artificial es que se trata de un proceso mínimamente invasivo, con un compromiso emocional bajo, absolutamente indoloro y que no precisa anestesia, ya que la introducción de la muestra espermática, en el útero, se realiza con un catéter flexible y fino. Por lo general tras la inseminación se indica un tratamiento adecuado a la paciente pero básicamente con progesterona para favorecer el desarrollo precoz de la posible gestación. Posibilidades de Éxito Según la literatura científica el porcentaje depende de las indicaciones pero en general en los casos de inseminación con semen de la pareja (IAH), los datos publicados oscilan entre un 4 y un 14 % por cada ciclo que se intente. La estadística de nuestro Centro está en global en un 20 % de embarazos por paciente y ciclo, si bien varía mucho en función de la indicación que se haya hecho en su caso. En los casos de inseminación con semen de donante (IAD), los datos son mucho más favorables con resultados en la literatura de un 20 a un 40% por ciclo. En MAR&Gen tenemos una tasa global por ciclo de un 38 %. Las posibilidades de aborto, una vez conseguido el embarazo, son las mismas que en un ciclo natural. No hay un mayor porcentaje de malformaciones ni de alteraciones genéticas en los recién nacidos que se han concebido mediante esta técnica. En nuestro protocolo consideramos la realización de un máximo de 2-3 ciclos de inseminación, puesto que tanto en nuestros datos como en los consultados en la literatura se observa una disminución en los tantos de éxito por ciclo. En esos casos la indicación sería pasar a Fecundación in vitro ya que, pese a tener un estudio de esterilidad completo, desconocemos los detalles de la unión del espermatozoide y el óvulo, en estos casos. NOTA: Circunstancias especiales en los casos de semen de donante. .La donación de gametos tiene carácter anónimo por lo que no se permite a la receptora aportar su donante, aunque si se podrá solicitar un donante con determinadas características físicas acordes a las que presenta el marido de la pareja, como son talla, peso, color de ojos, color de pelo, color de piel y grupo sanguíneo (de acuerdo a la legislación española). .En cualquier caso, la responsabilidad de la elección del donante recaerá sobre el equipo médico que es el que debe hacer que se adapte lo mejor posible a las características de la pareja y del entorno familiar de la mujer, aunque siempre con el total consentimiento de la pareja. .Los donantes han de ser mayores de edad. Todos deben de realizarse una serie de exámenes acerca de sus características fenotípicas, inmunológicas, genéticas, hereditarias, enfermedades infecciosas y transmisibles. .Según la legislación española el número máximo de nacimientos a partir de un donante no puede ser superior a 6.

Láser asistido

Se ha demostrado que si la microinyección espermática (ICSI) se realiza dañando el citoplasma ovocitario, disminuye mucho la supervivencia ovocitaria y el índice de fecundación. Efectivamente, puede ocurrir que en determinados ovocitos sea difícil realizar la ICSI por determinadas causas. Indicaciones Este procedimiento se realizará cuando existe: .El tratamiento hormonal durante la estimulación ovárica puede afectar el comportamiento citoplasmático. .Parámetros técnicos pueden influenciar la ruptura del citoplasma en la ICSI. .El grosor de la zona pelúcida (envuelta ovocitaria) y su estructura puede estar afectada por el tratamiento hormonal. Procedimiento Todos los factores expuestos hace que al realizar la microinyección, la presión que hay que realizar sobre el ovocito sea muy grande y lo dañe de tal forma que el ovocito muere rápidamente, no se fecunda o se fecunda con anomalías. Dicha técnica consiste en abrir un pequeño agujero en la zona pelúcida del ovocito, mediante rayo láser, para después introducir la aguja de microinyección con el espermatozoide por dicho agujero. Mediante esta técnica se consiguen muy buenos resultados, tanto en los porcentajes de fecundación como de embarazo.

Ovodonación

El protocolo de donación de ovocitos es en la actualidad uno de los mas requeridos por un gran número de parejas con problemas de esterilidad femenina. Indicaciones Este procedimiento se realizará cuando existe: .Baja respuesta ovocitaria. .Calidad ovocitaria deficiente. .Tras fracaso de la FIV clásica y/o ICSI. .Menopausia precoz. .Mujeres añosas con menopausia o premenopausia. Procedimiento Se trata de obtener los ovocitos de una donante, previamente seleccionada por el personal clínico del centro y que presente las características físicas requeridas por la paciente, que dona sus ovocitos para que las mujeres que presenten este tipo de esterilidad, puedan tener hijos. En este caso, se fecundarían los ovocitos de la donante con el esperma del marido de la paciente y los embriones resultantes serían transferidos a la paciente, en un número que asegure el embarazo (normalmente entre uno y tres embriones). Los embriones resultantes poseen la mitad de la información genética de la donante y la otra mitad, del marido de la paciente. Por otra parte, debido a la medicación utilizada para la estimulación ovárica, cabe la posibilidad de obtener un amplio número de ovocitos en una donante. Los preembriones que no se transfieren a la paciente pueden ser congelados para un posterior intento de embarazo o pueden ser donados a otras parejas. La donación, será anónima y gratuita. Todos estos detalles se realizarán con el conocimiento y consentimiento preciso de la pareja y donante de ovocitos, existiendo hojas de información de cada una de las técnicas a aplicar así como hojas de aceptación o consentimiento de la pareja que lo solicita así como de la donante. Estimulación Ovarica Para obtener un elevado número de ovocitos, se recurre a la estimulación ovárica con medicamentos, como se ha mencionado anteriormente en el apartado de estimulación ovárica. Excepcionalmente, este estímulo exógeno, puede provocar una respuesta exagerada del ovario que conlleva la aparición de los síntomas que constituyen el Síndrome de Hiperestimulación, que supone un exceso de ovulación no aconsejable y que se puede prevenir en la mayoría de los casos. Función Folicular Los ovocitos se obtendrán por punción folicular guiada por ecografía. Ésta se realizará bajo sedación general y durará unos 15 a 20 minutos. Las posibles complicaciones de ésta intervención son muy limitadas y escasas. Tratamiento en el Laboratorio DIA 0 Los ovocitos recogidos de los respectivos líquidos foliculares se trataran para eliminar las células que los rodean (células del cúmulus oophorus) para que podamos observar la calidad y grado de madurez de los mismos. Solamente se microinyectarán los ovocitos maduros (Metafase II). Tras solicitar la muestra de semen del paciente, ésta será preparada en el laboratorio para, posteriormente, microinyectar un espermatozoide de la mejor calidad en el interior de cada ovocito (ICSI). Un espermatozoide por ovocito. Dicha técnica se realiza en un microscopio invertido que tiene adaptados unos micromanipuladores y con una óptica que permite la magnificación del espermatozoide a 6.600 veces (IMSI).Una micropipeta sujeta al ovocito mientras que otra inyecta el espermatozoide en su interior. DIA 1 La fecundación se observará 24 horas después de la punción folicular, informándose en ese momento a los pacientes del número de ovocitos fecundados (cigotos) obtenidos. Éste será un dato solamente orientativo, del número de preembriones disponibles para la transferencia, 24 o 48 horas más tarde, ya que es posible que no todos los cigotos lleguen hasta el estadío de preembrión. DIA 2 / DIA 3 (Transferencia) Los preembriones viables obtenidos, son transferidos al útero de la paciente entre 48 a 72 horas tras la punción folicular, para que allí continúe su desarrollo de forma natural. Está demostrado clínicamente que las posibilidades de embarazo y con el menor riesgo de gestación múltiple, aumentan considerablemente cuando el número de embriones transferido es de 3. Nuestro Centro suele transferir entre 1 y 3 embriones, aunque a la hora de la transferencia hay que tener en cuenta que la edad de la donante de ovocitos esta entre 18 y 27 años por lo que existe el riesgo de embarazo múltiple pero hay que sopesar del mismo modo la calidad embrionaria, calidad del útero, posibles riesgos madre-hijo y deseos de la pareja para que el número de embriones y embarazo sea el idóneo.

Congelación de óvulos

Tu edad fertil está en la recta final y aún no has encontrado tu pareja ideal? Según las investigaciones realizadas a nivel mundial, la mujer empieza a presentar un declive de su capacidad reproductora a partir de los 35 años de edad, con una disminución evidente de la cantidad y calidad de sus ovocitos. Es algo injusto ya que es la edad donde la mujer se encuentra mas estable desde el punto de vista psicológico, físico, intelectual y profesional. Pero así es la naturaleza femenina, de tal forma que ya a los 40 años es muy improbable la reproducción y a partir de los 43 casi imposible. En reproducción asistida no se conoce a ninguna mujer que sea madre, utilizando sus propios ovocitos, a partir de los 45 años de edad. Los avances en el tratamiento de la fertilidad han logrado proezas en este sentido y están permitiendo que mujeres puedan tener hijos a una edad mas avanzada de lo que la naturaleza permitiría. Uno de los caminos para preservar la fertilidad es conservar tejido ovárico o sus ovocitos (maduros o inmaduros) para reinjertarlo o fecundarlos, respectivamente, en el futuro. Una utopía que ya es posible. Se trata de congelar el tejido ovárico o vitrificar los ovocitos. La criopreservación de tejido ovárico, permite conservar directamente parte de la corteza del ovario para después ser reimplantada en la paciente. Ya han nacido cinco bebés gracias a este método, en EE.UU. La vitrificación de los ovocitos sería el método mas fácil y efectivo y consistiría en el superenfriamiento del óvulo a gran velocidad, lo que impide la formación de cristales de hielo dentro del mismo, ya que son células con un alto contenido en agua y dichos cristales dañarían las estructuras internas de las células haciendo que estas mueran. De esta forma, la supervivencia de estos ovocitos va a ser altamente efectiva tras la descongelación. En el momento en que la mujer decida que ya quiere ser madre, se realizará la fecundación de los ovocitos, obteniéndose una alta tasa de gestación, según nuestros resultados. Así pues, la mujer puede conservar los ovocitos sanos de su juventud y utilizarlos en cualquier momento de la vida. Les brinda a las mujeres con cáncer que deban recibir radio o quimioterapia la posibilidad de tener su propio bebé en el futuro, y también es una alternativa para quienes quieren postergar su maternidad, ya sea por motivos profesionales u otros.

IMSI